Aprendiendo Medicina Interna

Femenino 71 años hematemesis

2006-10-31T19:57:00.000-06:00

Ficha Clínica

Edad: 71 años
Sexo: Femenino
Lugar de Nacimiento: Tecalitlan Jalisco
Lugar de Residencia: Tecalitlan Jalisco
Estado Civil: Viuda
Ocupación: Ama de casa

Motivo de Consulta

Hematemesis
Petequias y equimosis en piernas y brazos

Principio y Evolución del Padecimiento Actual

Bocio en 1978, presentando dos masas redondas a cada lado del cuello del tamaño de chayotes (comenta la paciente) 8 cm. de diámetro cuyo crecimiento fue progresivo en algunos meses. Tratada quirúrgicamente en el IMSS con tratamiento post-cirugía con Calcio que suspendió 2 años después por no encontrar el medicamento.

Comentario: El bocio y el cretinismo endémico son las expresiones clínicas más patentes de un conjunto de padecimientos que fueron caracterizados por Hetzel en 1983 como trastornos por deficiencia de yodo (TDY).1-3 La manifestación más común de la deficiencia de yodo es el bocio, que se define como un crecimiento de la glándula tiroides cuyos lóbulos llegan a alcanzar un volumen mayor que la falange distal del pulgar del sujeto examinado.4 Este agrandamiento de la tiroides constituye la respuesta de adaptación de la glándula a dicha deficiencia.

NORMA Oficial Mexicana NOM-038-SSA2-2002, Para la prevención, tratamiento y control de las enfermedades por deficiencia de yodo.

BIOPSIA POR ASPIRACION CON AGUJA FINA O ESTUDIO TRANSOPERATORIO POR CONGELACIÓN EN EL MANEJO DEL NODULO TIROIDEO

Comentario
La baja concentración de yodo en el agua de las regiones con mayor incidencia de bocio se consideró como uno de los factores etiológicos más importantes de la enfermedad.(45,46) En 1962 Maisterrena y colaboradores(47) informaron acerca de la alta prevalecía de deficiencia de yodo en una región montañosa del Estado de México, en donde 93% de los escolares y 75% de los adultos presentaban signos clínicos menores de bocio. En 1965 estos autores analizaron a 255 niños de la misma región,(48) encontrando que la prevalecía de bocio se había reducido de 93 a 68% debido a un aumento en la ingestión de yodo. No existen datos sobre el estado nutricio del yodo en otras regiones del país; asimismo se desconoce la situación actual de las regiones con alta prevalecía de deficiencia de yodo, que fueron estudiadas en los años sesenta.

DEFICIENCIA DE VITAMINAS Y MINERALES EN MEXICO.

Comentario:En México, a raíz del compromiso de eliminar los trastornos por deficiencia de yodo que fue adquirido por las naciones participantes en la Cumbre Mundial en favor de la Infancia en 1990, la deficiencia de yodo adquirió nuevamente relevancia. Sin embargo, desde 1993 no se tiene información epidemiológica sobre la magnitud de la carencia de yodo y sus repercusiones.

Gaceta Medica de México (Persistencia de Bocio Endémico en México)

Beneficios Obtenidos con la Sal Yodada en México

Beneficios Obtenidos con la Sal Yodada en México

• 1 de sep del 2006, presenta sudoraciones nocturnas tan profusas que moja la almohada, además de ortopnea con la utilización de dos almohadas.

Comentario: Por los signos y síntomas presentados aparenta que la paciente sufre de insuficiencia cardiaca izquierda, Ortopnea. La ortopnea se debe en parte a la redistribución del líquido desde el abdomen y las extremidades inferiores al tórax, lo que aumenta la presión hidrostática capilar y también eleva el diafragma. Los pacientes con ortopnea tienen que elevar su cabeza con varias almohadas durante la noche y con frecuencia se despiertan con sensación de ahogo o tosiendo (la denominada tos nocturna) si se resbalan de las almohadas. La sensación de ahogo suele mejorar sentándose erguido, ya que en esta posición se reducen el retorno venoso y la presión capilar pulmonar, y muchos pacientes dicen que mejoran si se sientan frente a una ventana abierta. A medida que progresa la insuficiencia cardíaca, la ortopnea puede ser tan grave que el paciente no puede acostarse y tiene que pasar las noches sentado. Por otra parte, en otros pacientes con insuficiencia del ventriculo izquierdo grave y de larga duración, los síntomas de congestión puimonar pueden de hecho disminuir con el tiempo, a medida que se altera la función del ventriculo derecho.

Insuficiencia Cardiaca

• 5 de sep del 2006, se siente inflamada comienza con dolor en la región mesogástrica y presenta diarreas a relación de 5 evacuaciones por día sin pujo sin tenesmo pero con moco en las excreciones.

Comentario: La causa principal de diarreas en México se debe a un deficiente aseo en la preparación de los alimentos que consumimos, restos de material fecal en manos debido a la falta de higiene que conllevan a la infección por E. Coli, Shigella como etiologías principales de diarreas. Las cepas enterohemorrágicas de Escherichia Coli producen diarrea sanguinolenta, y las cepas enteroinvasoras pueden producir disentería con sangre y pus en el excremento. La diarrea suele deternerse de manera espontanea después de uno a tres días. Las sepas enterohemorragicas son la excepción, pues producen manifestaciones fuera del tuvo digestivo que ponen en peligro la vida a causa de la producción de la toxina Shiga. Recientemente se han reportado casos de diarrea sangrante y síndrome uremico hemolítico que son indicios de E. Coli O157; H7, a causa del consumo de espinacas las cuales son importadas a México por lo que la Sagarpa se encargo de vigilar la entrada de estas desde los Estados Unidos.
Sherris Microbiologia Medica, Cuarta Edición, Editorial Mc Graw Hill (Capitulo 21, p 378-386)

Descesos en EU por E. Coli tras el Consumo de Espinacas

Espinacas Nacionales Libres de E. Coli

Boca con sabor amargo.

09de Sep del 2006, entro a cirugía por una Yeyunostomia debida a trombosis mesentérica.

Comentario: Fue hospitalizada por el servicio de Cirugía general hace 22 días por abdomen aguda secundario a trombosis mesentérica realizando resección de 120 cm de yeyuno así como entero-enteroanastomosis, permaneció hospitalizada por 21 días, tiempo durante el cual le realizan USG doppler de hígado en el cual reportan trombosis de vena porta, se suriere el manejo con Enoxiparina y posteriormente acenocumarol, fue egresada con el siguiente tratamiento: Clindamicina 300mg c/8hrs. ---Ciprofloxaciono 500 mg c/12hrs. ---Propanolol 10 mg c/24 hrs. ---Acenocumarol 4 mg c/24 hrs. ---Furosemida 20 mg c/12 hrs. Además de la Transfusión de Plasma fresco

• Perdida de peso de alrededor de 25 kg. Desde septiembre a la fecha (96-71)

• 05 de Oct del 2006, es dada de alta del Hospital Civil de Belén

• 07 de Oct del 2006, presenta dolor y ardor en los miembros pélvicos posteriormente lesiones violáceas en las extremidades pélvicas que después llegan a las extremidades torácicas. ComentarioUna de las principales causas del dolor y ardor con la posterior aparición de equimosis y petequias es una reacción agentes cumaricos que inhiben los factores de coagulación dependientes de vitamina K.
• 09 de Oct del 2006, a las 2 a.m. despierta con malestar estomacal y nauseas segundos después vomita sangre (hematemesis) alrededor de unos 100 ml. por lo que viaja de nuevo a Gdl a las 5 a.m., en el camino comenta que persistían las nauseas.

Comentario: La hematemesis es el término que denota vómitos de sangre visible. El vómito de material sanguinolento es por general indicio de hemorragia de la parte alta del tubo digestivo, si bien es támbien posible el paso de sangre hacia el tubo gastrointestinal de cualquiere parte proximal al ligamento del Treitz. La hematemesis con mayor frecuencia es consecutiva a una hemorragia del esófago, estómago o duodeno, pero las hemorragicas nasofaríngeas, pulmonares, e incluso las pancreaticobiliares pueden manifestarse en un inicio por hematemesis.

• 09 de Oct del 2006, arriba a servicio de urgencias a las 9 a.m. y es trasladada a piso a las 4:30 p.m.

Cometario: A su llegada a urgencia adultos se toman laboratoriales donde se reportan TP y fribrinógeno no coagulable por lo que se administran 20 mg de Vitamina K e indican plasma fresco congelado.

• 11 de Oct del 2006, a la paciente se le realiza un ultrasonograma, detectando bocio multinodular. Durante el día presento diarrea verdosa con moco y sangre.

• 12 de Oct del 2006, La paciente presento fiebre de 38ºC a las 12 de la noche. Asimismo sufrió de opresión torácica por la noche. Enfermería reporta Taquicardia e Hipotensión.

• 13 de Oct del 2006, Se observó una disminución en la candidad de lesiones que las presentadas anteriormente. La paciente continúo con evacuaciones diarreicas con moco y sangre a relación de 8 por día.

Antecedentes no Patológicos

• Casa con todos los servicios

• Relación habitación-ocupantes 1:2

• Tabaquismo negado

• Dieta buena en cantidad y calidad

• Alcoholismo ocasional (alcohólica social) – CAGE score: 1 – Probabilidad de alcoholismo: 46%

• No realiza ejercicio

• Cocino con leña 40 años

• Consumo de leche bronca

• Hipersensibilidad a la picadura de alacranes

• Estudios: termino nivel primaria

• Alérgica a Penicilina; presenta ronchas y comezón diagnosticada hace 24 años

Antecedentes personales patologicos

• Transfusión de plasma fresco el 09/oct/06
• No es diabética

• No presenta cardiopatías

• No Hipertensa

• Bocio en 1978 (hace 28 años), fue tratado quirúrgicamente en el IMSS – Tratamiento con Calacio suspendido dos años después del su inicio – Comenta la paciente que con cambios del estado de animo la tumoración tiroidea tiende a aumentar de tamaño produciéndole ronquera y disfagia. Antecedentes Familiares

• Padres finados por causas naturales; comenta la paciente que su fallecimiento fue debido a la edad. Padre a los 85 años y Madre 93 años.

• No diabéticos en la familia

• No hipertensos

• No Cardiópatas

Antecedentes Gineceo-Obstétricos

• Menarca a los 13 años

• Primera Relación sexual a los 17 años

• Primer Gesta a los 18 años• 17 (g), 5 (o). 14 (p)

• Sin medidas anticonceptivas

• Menopausia: 48 años

Exploración Física

Signos Vitales

TA 90/60

• FC 68xmin

• FR 26xmin

• Temp.: 36.5

• Peso 75Kg

• Talla:155cm

Estado General

• Paciente conciente

• Orientada en espacio, lugar y persona.

• Habitus Endomorfico

• En regular estado de hidratación

• Leve palidez muco-tegumentaria.

Cráneo

Normocefala

• Sin exostosis ni depresiones a la palpación

• Cráneo sin alteraciones
Ojos, Nariz y boca

• Ojos isocoricos, reactivos, fondo de ojo sin alteraciones, nariz con restos hematicos. Cavidad oral con restos hematicos en los carrillos, faringe hiperemica sin sangrado ni descarga retronasal, reflejo nauseoso presente.

Cuello

• Cuello móvil.

• Sin IY, soplos ni adenomegalias,

• Tiroides palpable de aproximadamente 8 cm de diámetro, nodular, indurada, móvil, no dolorosa. (Observar Imagen)

Mamas

• Mamas sin alteraciones.• No se palpo tumoraciones ni ganglios

Cardio-Pulmonar

• CsPs con disminución del Murmullo vesicular en base derecha.

• Estertores alveolares aislados en base derecha.

• Fremito vocal y táctil normales.

• Área cardiaca rítmica concordante con pulsos, no soplos ni ruidos agregados.

Abdomen

• Abdomen globoso por panículo adiposo

• Herida quirúrgica en línea media supraumbilical cerrada con presencia de restos hematicos, limpia.

Extremidades y Aparato locomotor

• Extremidades inferiores con edema maleolar, fovea 1 mm

• Normotonicas, fuerza 4/5

• ROTs simétricos.

Piel

• Presenta vesículas hematicas con base eritematosa algunas confluentes formando ampollas en tórax posterior, brazos, palmas, glúteos, muslos, piernas, pies y plantas de 2 a 15 mm de diámetro, así como alodinia en piernas, con hematoma en glúteo derecho de 10 cm de diámetro.

Genital

Tacto vaginal con cavidad autermica. Cervix posterior, no doloroso a la movilización no se observa secreciones ni hemorragia. RectalTacto rectal con esfínter normotonico, ampolla rectal vacía no dolorosa, peroxidasa positivo (sangre oculta en heces). NeurológicoNeurológico sin alteraciones.

Exámenes Indispensables

• Tiempo de Protrombina 11/oct: 16 seg 12/oct: 16.8 seg Valores normales: 11-13.5 seg

• Citologia Hematica

Lista de Problemas

• Hematemesis

• Equimosis

• Petequias

• Hematomas

• Diarrea con moco y Sangre

• Bocio Hallazgos Seleccionados

• Hematemesis

• Púrpura Hemorrágica

Causas de hematemesis:

Esófago- Esofagitis- Ulcera- Desgarro de Mallory-Weiss- Várices esofágicasEstómago- Ulcera gástrica- Ulcera prepilórica- Ulcera de conducto pilórico- Erosiones gástricas- Gastritis - Várices- Gastropatía hipertensiva porta- Cáncer gastrico- Pólipos- Lesión de DieulafoyDuodeno- Ulcera- Duodenitis- Divertículo- Fístula aortoénterica- Seudoquiste pancreático- Posesfinterotomía- Medicina Interna, Cecil, p. 734, edición 20 Causas de púrpura Enfermedad cutanea primariano palpable- Trauma- Púrpura solar- Púrpura esteroidea- Capilaritis- Vasculitis livedoide
Enfermedades sistemicasA. no palpablesDesordenes de coagulación - Trombocitopenia- Función anormal de plaquetes- Deficiencia de factores de coagulaciónFragilidad vascular- Amiloidosis- Sindrome de Ehlers-Danlos- EscorbutoTrombosis- Coagulación intravascular disseminada- Crioglobulinemia monoclonal- Púrpura trombocitopenica trombotica- Reacción a warfarinaEmbolos- Colesterol- GrasaPosibles complejos inmunes- Sindrome de Gardner-Diamond (sensibilidad autoeritrocitaria)- Púrpura hipergamaglobulinemica de WaldenströmB. palpables1. Vasculitis- Leucocitoclastica- Poliateritis nodosa2. Embolos- Meningococcemia aguda- Infección gonococica disseminada- Fiebre manchada de las montañas rocosas- Ectima gangrenoso Medicina Interna, Ed. Mc Graw Hill (Harrison, p.329, edición 15)

Exámenes adicionales 11/oct/06• TA: 90/60• FC: 90• FR: 20• Temp: 36.5 Tiempos de sangrado: TP: 16 INR: 1.6Bh: Hb: 11 Biopsia: de lesion, resultando: Áreas focales de papilomatosis irregular. Eritrocitos extravasados. Se diagnostica púrpura hemorrágica y vasculitis aguda, además áreas focales de necrosis de la dermis secundaria a hemorragia multifocal. No se reportan granulomas ni elementos malignos.

12/oct/06• TA: 90/50• FC: 163• FR: 25• Temp: 36 Tiempos de sangrado: • TP: 16.8• TTPA: 25.8• Fibrinogeno: 215 Resultados del perfil tiroideo: • T3: 1.05• T4: 1.12• TSH: 0.83 Bh: • VCM: 86.5• HCM: 30.8• PLT: 288• Leu: 16.5• Lin: 3.52• Neut: 10.8• Mono: 1.75 QS: • Na: 145.4• K: 4.82• Creat: 1.8 EGO: • Glucosa +• Hemoglobina +• Leu: 2 – 4 x campo• Eri: 4 – 6 x campo• Levaduras abundantes Gram: ampolla del pie izquierdo: 6 leucos por campo y 2 BG neg. 13/oct/06 • TA: 100/60• FC: 80• FR: 25• Temp: 36 EGO: • Abundantes levaduras• Abundantes uratos Bh: Hb 8.83 Hematocrito: 23.8 Plaquetas: 257 Procalcitonina: 0.5 ng/ml

Hipótesis • Anticoagulación Sistemica – Intoxicación por anticoagulantes• Intoxicación por cumaricos
Causas de Intoxicación por Cumaricos • La causa más común en pacientes adultos es la sobredosis terapéutica de cumarina. • Intoxicación por raticidas con cumaricos– La dosis tóxica es muy variable:• Dosis menores de 10-20 mg generalmente no producen intoxicación grave.• La ingesta crónica y repetida de pequeñas cantidades puede generar anticoagulación profunda con alto riesgo de sangrado• En pacientes con falla hepática, desnutrición o alteraciones de la coagulación, dosis minimas son capaces de producir sangrado importante. • Inhibición del metabolismo de la warfarina (aumentan el riesgo de sangrado) – Amiodarona– Cimetidina– Metronidazol– Alopurinol– Ingesta de alcohol• El principal síntoma es el sangrado, la hemorragia evidente aparece a las 24 hrs. De ingerida la sustancia • Las manifestaciones incluyen: – Equimosis, petequias, hemorragia subconjuntival, epistaxis, sangrado vaginal y hematuria – Hemorragia gastrointestinal masiva y sangrado intracerebral• Se debe aplicar vitamina K, si el paciente requiere anticoagulación puede utilizarse otro anticoagulante, heparinas (fraccionadas o no fraccionadas), monitorizándose cuidadosamente el INR • La administración de vitamina K durante la intoxicación favorece la síntesis de factores de coagulación.( factores II, VII, IX y X) • La dosis a administrar es entre 5 – 10 mg/día • El plasma fresco contiene factores de coagulación, este es útil en urgencias y en casos de hemorragias muy profusas.

1.- Reversal of Warfarin-Induced Excessive Anticoagulation with Recombinant Human Factor VIIa Concentrate Annals of Internal Medicine RAE Deveras and CM Kessler 3 December 2002 issue of (volume 137, pages 884-888). El sangrado asociado con anticoagulacion mediante warfarina, se correlaciona directamente con la duración y grado de elevación del INR sobre el rango terapéutico. El rápido y seguro control del exceso de anticoagulacion es necesario para tratar o evitar complicaciones hemorrágicas.INRs prolongados críticamente y complicaciones de sangrado fueron tratadas satisfactoria y rápidamente en todos los pacientes, independientemente de la dosis de rFVIIa. Las indicaciones de uso de rFVIIa incluyen un INR mayor de 10 en personas de alto riesgo, hemorragia clínica.La administración rápida, segura y eficaz de rFVIIa corrige INRS críticamente prolongado y puede evitar o revertir el sangrado asociado con la anticoagulación por warfarina. 2.- Venous Limb Gangrene during Warfarin Treatment of Cancer-Associated Deep Venous Thrombosis Annals of Internal Medicine TE Warkentin. 16 October 2001 issue (volume 135, pages 589-593). La causa de gangrena venosa de miembro asociada a cáncer es desconocida, pero paradójicamente podría ser debido a warfarina.Durante el empleo de warfarina, la gangrena venosa de extremidades se desarrollo cuando el INR alcanzó 6.0 (rango terapéutico, 2.0 a 3.0); en este momento, el nivel de proteína C se redujo gravemente, pero complejos trombina-antitrombina permanecieron notablemente elevados.El INR sobre terapéutico fue explicado por los niveles enormemente reducidos de factor VII, que se correlacionó estrechamente con los niveles de proteína C; por lo tanto, el alto INR era un marcador para la proteína C severamente reducida.La Warfarina puede contribuir a la patogénesis de gangrena venosa de extremidadades asociada a cáncer por conducir al agotamiento severo de proteína C y, al mismo tiempo fallando en reducir la generación trombina. 3.- Oral Vitamin K Lowers the International Normalized Ratio More Rapidly Than Subcutaneous Vitamin K in the Treatment of Warfarin-Associated Coagulopathy Annals of Internal Medicine MA Crowther, JD Douketis, T Schnurr, L Steidl, V Mera, C Ultori, A Venco, and W Ageno. 20 August 2002 issue of (volume 137, pages 251-254). La anticoagulación excesiva debido al empleo de warfarina es asociada con la hemorragia. 15 de 26 pacientes que reciben la vitamina K oral y 6 de 25 pacientes que reciben la vitamina K subcutánea tenían INRS terapéutico el día siguiente a la administración de medicina La vitamina K oral baja INR más rápidamente que la vitamina K subcutánea en los pacientes asintomáticos que tienen valores supraterapeuticos de INR que estan recibiendo warfarina. 4.- Care of Patients Receiving Long-Term Anticoagulant Therapy NEJM Sam Schulman, M.D., Volume 349:675-683 August 14, 2003 Number 7 5.- Comparison of 10-mg and 5-mg Warfarin Initiation Nomograms Together with Low-Molecular-Weight Heparin for Outpatient Treatment of Acute Venous Thromboembolism Annals of Internal Medicine M.J. Kovacs, M. Rodger, D.R. Anderson, B. Morrow, G. Kells, J. Kovacs, E. Boyle, and P.S. Wells 6 May 2003 issue (volume 138, pages 714-719). El medio óptimo de alcanzar la anticoagulación terapéutica oral en el paciente externo no ha sido determinado.La iniciación 10-mg warfarin nomogram es superior a 5-mg nomogram porque permite el logro más rápido del INR terapéutico. 6.- Heparin-induced thrombocytopenia: clinical manifestations and management strategies The American Journal of Medicine, L. Bernardo Menajovsky, MD, MS (2005) Vol 118 (8A), 21S–30S La trombocitopenia es una complicación relativamente frecuente y por lo general benigna de la terapia con heparina.Sin embargo, algunos pacientes que reciben heparina y productos basados en heparina experimentan una reacción inmune debido al desarrollo de anticuerpos inducidos por heparina. Esta reacción conduce a una forma sumamente específica y paradójica de trombocitopenia, conocida HIT.A diferencia de otros tipos de trombocitopenia inducidos por medicamentos, el HIT promueve la trombosis más bien que el sangrado; por lo tanto el HIT debería ser sospechado en los pacientes que experimentan acontecimientos tromboticos a pesar de la terapia de anticoagulación adecuada.La temprana identificación y el tratamiento de HIT pueden prevenir complicaciones más serias asociadas con este trastorno. Tanto la trombosis arterial como venosa puede provenir de un episodio solo de HIT. La evaluación rutinaria de cuentas de plaqueta es necesaria en la terapia con heparina, como un nivel de plaqueta disminuido es por lo general la única indicación de HIT. Aunque comparado con heparina infraccionada, de peso bajo molecular es la terapia con menor probabilidad causa el HIT, el empleo de estos agentes es contraindicado en pacientes de HIT.El tratamiento concomitante warfarina no es contraindicado en tales pacientes, pero debe ser supervisado con cuidado.El tratamiento con un inhibidor directo trombina, como lepirudin o argatroban, es una estrategia eficaz para evitar la trombocitopenia asociado con el HIT y reduciendo sus complicaciones

Masculino 58 años, HTA, dolor, edema y eritema en extremidad inferior izquierda; disnea.

2006-10-24T12:24:00.000-05:00

Antiguo Hospital Civil Fray Antonio Alcalde Caso Clínico del día 20-oct-2006

Liliana Márquez Arévalo, Rafael Torres Navarro; alumnos del 5º semestre de la carrera de medicina.

Comentarios iniciales para diagnostico diferencial al revisar el titulo, Discusión:
Posibles diagnósticos diferenciales: ICI o TVP con embolismo pulmonar
Es importante saber en que enfermedades podemos ver dolor, disnea y edema juntos.
¿Desde cuando se le diagnostico HTA? ¿Es diabético?, si lo es lo que presenta en la pierna ¿es una infección?

Nombre: Francisco Godinez Murillo
Edad: 58 años
Sexo: Masculino
Residencia: Guadalajara , Jal.
Ocupación: Chofer
Escolaridad: Primaria
Fecha de ingreso: 13 - Octubre- 2006

Motivo de consulta

Dolor y edema en extremidad inferior izquierda.
Disnea de grandes esfuerzos.
Dolor toracico.

Principio y evolución del padecimiento actual

Al servicio de urgencias del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, ingresa un paciente masculino hipertenso desde hace 2 años tratado con Captopril. Él cual refiere que inicia su padecimiento el día 01 – octubre-06 con edema y dolor leve en extremidad inferior izquierda -refiere que un día anterior bebió tequila hasta la embriaguez-.

Discusión:
El paciente se clasifica como: CAGE 2 , con 72% de probabilidades de ser alcohólico (8).

Después, el día 09-octubre-2006 al no ver mejoría y además al presentar dolor de tipo opresivo, aumento de la temperatura y eritema en la extremidad inferior izquierda acude con medico particular quien receta daflon 1 cada 12hrs, pirufur 1cada 8 horas y analgésico no especificado sin tener mejoría.

Discusión:
Este paciente tuvo un mal tratamiento para su padecimiento, desde ese momento se requiere urgentemente de una glicemia.

El día 13-octubre-2006 inicia con disnea de grandes esfuerzos y dolor toracico, así como también, el dolor en la extremidad inferior izquierda que le impedía el deambular; por l cual decide acudir al servicio de urgencias de ésta institución.

Discusión:

Causas de dolor en piernas:
Fatiga o distensión muscular.
Tendinitis.
Deshidratación.
Uso de diuréticos o hipocolesteromiantes.
Desgarro muscular.
Fractura o fisura de los huesos de la pierna.
Artritis.
Gota.
TVP.
Daño al nervio.
Infecciones de piel o hueso (11).

Causas de edema en piernas:
IC.
Permanecer en la misma posición durante tiempo prolongado.
Sobrepeso.
Edad avanzada.
Lesión o trauma.
Infección.
Claudicación por coágulos.
Insuficiencia venosa.
Uso de antihipertensivos bloqueadores de los canales de calcio.
Esteroides.
Anticonceptivos.
Embarazo.
Inhibidores de la MAO (12).

Causas de eritema en piernas:
Reacción alérgica.
Lesión en la piel por trauma o infección (13).

Revisión de la Escala de Wells (9)

Antecedentes heredo-familiares

DM: Padre.
HTA: Hija.
TVP: hermano e hija.
IAM: Padre, 2 tíos paternos y 1 primo finados.

Discusión:
Al tener el padre DM, es muy probable que el paciente presente también ésta enfermedad. Al igual que la HTA, al padecerla la hija es muy sugerente de que él también es hipertenso. Los antecedentes de TVP sugieren una afección de tipo familiar.

Antecedentes personales no patológicos

Vivienda: propia con todos los servicios.
Tabaquismo: positivo -10 cigarrillos por día por 30 años, con abstinencia hace 10 años-
Alcoholismo: positivo -10 cervezas por mes hasta la fecha-
Toxicomanias: negadas.

Antecedentes personales patológicos

Enfermedades de la infancia: negadas.
Hospitalizaciones: en una ocasión hace 15 años por fístula anal.
Qx: por fístula anal.
Transfusiones: negadas.
Enfermedad crónico degenerativas: HTA hace 2 años tratado con Captorpil.

Exploración física general

SIGNOS VITALES

Peso: 95 kg.
Talla: 1.75 m.
TA: 120/90 mmHg.
FC: 92/min.
FR: 18/min.
Temperatura: 37°C.

Habitus exterior: Mesomorfico, orientado con edad que concuerda con la aparente Glasgow 15 (O4, V5, M6).

Piel y anexos: Regular estado de hidratación, presencia de petequias en miembro inferior izquierdo localizadas en el límite de pierna y tobillo. Al igual que una mancha oscura en la región interna de ambos tobillos.

Discusión:
La mancha oscura sugiere insuficiencia venosa crónica.

Cabeza y cuello: normocefalo, pupilas isocoricas, normorrefléxicas, fondo de ojo normal, boca sin exudados, úvula central con reflejo nauseoso presente, oídos y nariz normales, cuello móvil no rigidez, no ganglios, no tiroides palpable, no IY, no se auscultan soplos carotideos.

Tórax: amplexión y amplexación normales, murmullo vesicular normal, no sibilancias ni estertores, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, ni ruidos agregados.

Abdomen: RsPs normales en frecuencia e intensidad, blando depresible, no dolor a la palpación, no viceromegalias, timpanismo generalizado.

Genitales: de acuerdo a la edad y sexo.

Extremidades: normotónicas, normotróficas, reflejos osteotendinosos normales, no babinski ni sucedáneos, presencia de edema en extremidad inferior izquierda eritematosa, no dolor a la dorsiflexion, con petequias en tobillo y parte distal de la pierna izquierda.
· 13/10/06 presentaba un edema de 3 cm. en comparación con la pierna derecha, medición solo de pantorrilla;
· 19/10/06, no hay edema cuantificable por medición, pero los maleolos del pie izquierdo aún están poco diferenciados.

Exámenes indispensables

Glucosa sanguínea 146mg/dl (60-115)
PO2
13/10/06 65mmHg respirando aire ambiental
17/10/06 74mmHg respirando aire ambiental
Dimero D 1500
EKG
PA torax
Escala de Wells para TEP y TVP (9,10).

EKG
Ritmo sinusual taquicardico con eje de III, S1, Q3, T3. Onda R con pobre progresión en V1. T picudas. Hipertrofia de aurícula izquierda a causa de HTA.

PA tórax
Infiltrado alveolar en base derecha.
Derrame pleural derecho.
Cardiomegalia.

Escala de Wells

Cáncer activo (paciente que haya recibido tratamiento antineoplásico en los últimos seis meses o que esté recibiendo tratamiento paliativo) 1
Paresia, parálisis o inmovilización reciente de un miembro inferior 1
Encamamiento reciente de más de tres días o cirugía mayor dentro de las últimas 12 semanas 1
Hipersensibilidad localizada en el trayecto de las venas del sistema profundo 1
Edema en todo el miembro afectado 1
Aumento del perímetro de la extremidad afectada nayor de 3 cm, respecto a la asintomática, distal (medido 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial) 1
Edema con fóvea unilateral (o mayor en la extremidad sintomática) 1
Circulación venosa colateral superficial (distinta a varicosidades previas) 1
Diagnóstico alternativo tan verosímil o más que la TVP -2
≥ 3 puntos: riesgo alto 1-2 puntos: riesgo moderado <1>

En esta escala obtuvo puntuación de 5 por lo cual el paciente se encuentra en un alto riesgo de padecer TVP.

Hallazgos seleccionados

TVP.
Disnea.Dolor torácico.

Diagnostico:

Trombosis venosa profunda con un embolismo pulmonar.

Trombosis Venosa Profunda (TVP)

La trombosis venosa profunda afecta principalmente las venas en la parte inferior de la pierna y el muslo e involucra la formación de un coágulo (trombo ) en las venas más grandes del área. Este trombo puede interferir con la circulación del área, desprenderse y viajar a través del torrente sanguíneo (embolizar). El émbolo así creado puede alojarse en el cerebro, pulmones, corazón o en otra área y causar daño grave al órgano afectado.

Factores de riesgo

Algunos de los riesgos son: permanecer sentado, reposar en cama o estar inmovilizado por mucho tiempo, como sucede en viajes largos en avión o en automóvil; cirugía o trauma reciente, especialmente cirugía de la cadera, cirugía de la rodilla o cirugía ginecológica; fracturas; haber dado a luz en los últimos 6 meses y el uso de medicamentos tales como estrógenos y píldoras anticonceptivas. Otros riesgos son antecedentes de policitemia, tumor maligno e hipercoagulabilidad (cambios en los niveles de los factores coagulantes sanguíneos haciendo que la sangre tenga más probabilidades de coagular) hereditaria o adquirida(1).

La deshidratación, el tabaco, la supresión brusca de anticoagulantes y la anemia también pueden contribuir a un estado de hipercoagulabilidad.

La trombosis venosa profunda se presenta con mayor frecuencia en las personas mayores de 60 años, pero se puede presentar en cualquier grupo de edad.(1)

Triada de Virchow

Daño en la pared vascular: La formación de trombos es estimulada por la pérdida del endotelio, que puede ser causada por estrés hemodinámico, productos derivados del tabaco, aumentos de colesterol y enzimas liberadas por plaquetas y leucocitos.

Alteración del flujo sanguíneo: condiciona el tamaño, localización y estructura del trombo.

Constituyentes sanguíneos: Las anomalías del sistema hemostático intervienen en la trombosis (hipercoagulabilidad).

Trombosis Venosa Profunda.

Viene sugerida por la hinchazón unilateral de la pierna junto con elevación de la temperatura y eritema. Puede haber dolor a la palpación en el trayecto de las venas afectadas. Puede producirse aumento de la turgencia, distensión de las venas superficiales y aparición de venas colaterales.

El diagnostico de TVP de la pantorrilla puede ser difícil de establecer, esto se debe a que solo puede estar afectando una de las múltiples venas, permitiendo un retorno venoso adecuado a través de las venas restantes, el síntoma mas frecuente es el dolor en la pantorrilla(2).

El signo de Homan es decir aumento de la resistencia o dolor con la dorsiflexion del pie es un signo diagnostico poco fiable(2,3).

Diagnostico:

El dímero D producto de la degradación de la fibrina de enlaces cruzados, a menudo se eleva en pacientes con TVP. Constituye una prueba sensible pero inespecífica de esta enfermedad.

La técnica más utilizada para el diagnostico de TVP es la ecografía venosa duplex. Al tomar imágenes de las venas profundas el trombo puede detectarse por visualización directa o por inferencia, cuando la vena no se colapsa con las maniobras de compresión. La ecografía doppler mide la velocidad del flujo en las venas. Esta velocidad en condiciones normales se modifica con la respiración y con la compresión manual del pie o pantorrilla. Las anormalidades del flujo se producen cuando existe obstrucción venosa profunda. La sensibilidad de la ecografía venosa duplex es de casi 95% para TVP.

Diagnósticos diferenciales

Infección de tejidos.

La TVP se debe diferenciar de una serie de afecciones que producen dolor e hinchazón unilateral, como la rotura, traumatismos o hemorragias musculares; la rotura de un quiste poplíteo y el linfedema.

Puede ser difícil distinguir la hinchazón causada por el Sx. Postflebitico de la ocasionada por trombosis aguda recurrente en las venas profundas.

El dolor de la pierna también puede ser causado por compresión nerviosa, artritis, tendinitis, fracturas y trastornos arteriales oclusivos (2).

Sindrome tombótico o trombofilia.

Es una tendencia hereditaria al desarrollo de trombos y se debe a la deficiencia de alguno de los inhibidores de la coagulación (en particular de la antitrombina III, proteína C y proteína S), disfibrinogemias, alteraciones congénitas del plasminógeno y otros defectos menos comunes.

Este tipo de trombofilias constituyen más del 50% de los casos, en particular desde el descubrimiento en 1995 de la resistencia a la proteína C activada (6).

Importancia para la practica médica en México

La enfermedad trobolítica venosa (ETV), termino que incluye trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP), representa la enfermedad cardiovascular mas común después del infarto al miocardio, siendo una importante morbilidad y mortalidad en pacientes hospitalizados.

En nuestro país se producen mas de 160 mil casos de ETV, siendo riesgo de pacientes tanto quirúrgicos como no quirúrgicos.

La prevalencia de la ETV ha sido subestimada, cuando se realizan pruebas diagnosticas especificas como flebografia o doppler, se ha encontrado que es hasta 40 veces más frecuente de lo que se diagnostica por métodos clínicos solamente, ocasionando anualmente 67,000 muertes.(7)

Bibliografía comentada

Withholding Anticoagulation after a Negative Result on Duplex
Ultrasonography for Suspected Symptomatic Deep Venous Thrombosis
Scott M. Stevens, MD; C. Gregory Elliott, MD; Karen J. Chan, BS; Marlene J. Egger, PhD; and Kirmanj M. Ahmed, MD

Ann Intern Med. 2004;140:985-991. www.annals.org
For author affiliations, see end of text.
See editorial comment on pp 1052-1053.

En este artículo nos presetan un protocolo de tratamiento para la TVP. Sugieren retardar el tratamiento de anticuagulación en pacientes en los cuales es su primer episodio de TVP y que además en un estudio de ultrasonografía dieron un negativo, a pesar de sus signos y síntomas, y repetir a los 5 o 7 días el mismo estudio, y dependiendo del resultado ahora si se puede pensar en un tratamiento de anticuagulación en caso de un resultado positivo. Gracias a esto, podemos evitar correr el riesgo de anticuagular a todo paciente con sospecha clínica de TVP. Las implicaciones un riesgo aceptable bajo para los resultados falso-negativos bajo esta tecnica.

Does This Patient HaveDeepVein Thrombosis?

Author Affiliations are listed at the end of this article.
Corresponding Author: Philip S. Wells, MD, MSc, Division
of Hematology, Ottawa Hospital, Civic Campus,
Suite F649, 1053 Carling Ave, Ottawa, Ontario,
Canada K1Y 4E9 (pwells@ohri.ca).

©2006 American Medical Association. All rights reserved.
(Reprinted) JAMA, January 11, 2006—Vol 295, No. 2
JAMA. 2006;295:199-207 www.jama.com

El diagnostico fallo o tardío de DVT puede dar lugar a un embolismo que ocasione un daño agrave al órgano afectado. Por lo cual es de suma importancia para el Médico General en México conocer los métodos de valoración y diagnostico de una TVP. Éste articulo proporciona al clínico una escala –de Wells- de conocimiento primordial, en la que señala algunos factores de riesgo que aunados con los signos y síntomas llevaran y facilitarán un diagnostico oportuno.

Bibliografía.

1.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000156.htm
2.Harrison Principios de Medicina Interna 16° Edicion.
3.http://www.medigraphic.com/pdfs/medsur/ms-2002/ms022h.pdf
4.Robbins y Cotran, Patología estructural yfuncional, Mc Graw Hill, 6° edicion
5.http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?pid=S0253-29481997000300002&script=sci_arttext
6.http://www.iqb.es/cardio/trombosis/patologia/sd004.htm
7.http://www.sanofi-aventis.com.mx/live/mx/medias/DF3B691E-9161-47AF-AC0B-9530168F5DC5.pdf
8.http://www.mssm.edu/medicine/general-medicine/ebm/CPR/cage.html
9.http://www2.alasbimnjournal.cl/alasbimn/CDA/sec_a/0,1205,SCID=18620&PRT=18617&LNID=33,00.html
10.http://remi.uninet.edu/2005/08/REMI0889.htm
11.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003182.htm
12.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003104.htm
13.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000851.htm

Femenina de 82 años, con dolor súbito abdominal y dificultad para respirar

2006-10-07T17:25:00.000-05:00

Calderón Vázquez Ana Victoria
Moreno Trujillo Misael
Rodríguez Torres Angeles Elizabeth*
*Estudiantes de 5° Semestre de Medicina, Universidad de Guadalajara.

Nombre: Maria de Jesús Torres Vargas
Sexo: Femenino
Edad: 82 años
Ocupación: Ama de casa
Originario: Tlajomulco
Residente: Santa Maria Tequetexpan
Edo. Civil: Viuda
Escolaridad: Primaria
Religión: Católica
Lateralidad: Diestra

MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor Abdominal.

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL:
(Interrogatorio: Mixto)

Desde hace 20 años presenta dolor articular en ambas rodillas. Por lo que hace dos años camina con la ayuda de una andadera.
Comentarios:
Dolor articular (j)
Las enfermedades que afectan a las articulaciones, particularizando en la artrosis, son patologías de enorme frecuencia entre la población anciana. Se suma el hecho que estos procesos debido al dolor y deformidad que producen son causa de inmovilidad y por tanto de incapacidad física en esta población.

Son diversas las formas de artritis o artropatías que pueden afectar a los ancianos. Sin duda la artrosis es, por su frecuencia, la principal. De hecho, este proceso encabeza siempre el listado de patologías crónicas en la senectud, junto con la hipertensión, la perdida de audición y la enfermedad cardiaca. Es además un hecho conocido que las enfermedades articulares en su conjunto causan más del 40% de las incapacidades físicas de los mayores y en algunas ocasiones llevan a situaciones extremas de inmovilidad y aislamiento del anciano.

Principales enfermedades reumatológicas en el anciano

Este grupo numeroso de enfermedades puede aparecer en cualquier época de la vida. Sin embargo, entre ellas hay algunas que se hacen especialmente frecuentes según avanza la edad. En primer lugar se encuentra la artrosis, anteriormente conocida como enfermedad degenerativa articular, que es la forma más frecuente de afectación articular como se ha comentado. En ella centraremos esta exposición. Sin embargo, existen otras enfermedades reumatológicas que pueden afectar a los ancianos, algunas con especial predilección:

Entre las inflamaciones de la articulación o artritis podemos encontrar artritis por depósitos de microcristales dentro de la articulación, como ocurre con los cristales de ácido úrico de la gota o depósitos de cristales de pirofosfato cálcico en lo que se denomina pseudogota.

En otras ocasiones la inflamación de la articulación no la provoca el depósito de un cristal sino la llegada e invasión de un germen dentro de la articulación como ocurre en las artritis infecciosas o sépticas.

La artritis reumatoide es una enfermedad crónica, inflamatoria, de las articulaciones de extraordinaria frecuencia. Se sabe que llega a afectar al 1% de la población. Es un proceso donde la inflamación comienza en la membrana sinovial de la articulación, que crece y prolifera de tal forma que termina invadiendo el cartílago y el hueso de la misma. De este modo deforma y destruye la articulación produciendo graves incapacidades. Esta enfermedad tan frecuente, se presenta en todas las edades y también en el anciano, entre los cuales puede aparecer en formas muy particulares o especiales.

La polimialgia reumática afecta sobretodo a las articulaciones de los hombros y las caderas. Es una enfermedad de naturaleza desconocida que afecta a mayores de 50 años. Además del dolor y la impotencia funcional que produce al limitar la movilidad, es importante reconocerla por asociarse frecuentemente a la presencia de la arteritis de células gigantes. Esta enfermedad al ser una vasculitis, es decir una inflamación de los vasos sanguíneos, puede tener graves complicaciones en los órganos que dependen de estas arterias inflamadas.

Existen otras enfermedades de origen inmunitario, frecuentes en la edad adulta, como son las llamadas colagenosis que tienen manifestaciones sistémicas en otras partes del organismo, además de las articulaciones. No son frecuentes entre los ancianos pero en ocasiones, especialmente en el caso del Lupus Eritematoso Sistémico, se pueden encontrar casos en edades avanzadas.

Hace 5 años le realizaron una colicistectomía.
Comentarios:
Colecistectomía (f)
La colecistectomía es la intervención quirúrgica que se realiza para quitar una vesícula biliar enferma: vesícula que se infecta (colecistitis), que está inflamada, o que está bloqueada (obstruida) por estar llena de cálculos biliares.

La extirpación de la vesícula (colecistectomía) se realiza con el paciente bajo anestesia general, inconsciente y sin dolor. Este procedimiento se lleva a cabo más comúnmente a través de cuatro incisiones pequeñas (colecistectomía laparoscópica) utilizando una cámara de video pequeña llamada laparoscopio.

En la cirugía laparoscópica, se infla el abdomen con dióxido de carbono para brindar más espacio para que el cirujano trabaje. Los vasos y conductos que van a la vesícula (arteria y conducto císticos) se identifican, se pinzan y se cortan; luego se extirpa la vesícula y se cierran las incisiones.

En casos complicados, se puede llevar a cabo la colecistectomía abierta. Para este procedimiento, se hace una pequeña incisión justo debajo de las costillas, en el lado derecho del abdomen. Al igual que en la cirugía laparoscópica, los vasos y conductos que van a la vesícula (arteria y conducto císticos) se identifican, se pinzan y se cortan; luego se extirpa la vesícula y se cierran las incisiones.

La cirugía laparoscópica tiene una tasa de complicaciones más baja, requiere un menor tiempo de estadía en el hospital y ofrece resultados estéticos mejores que el procedimiento abierto.

La diseccion se puede hacer de forma anterograda ò retrograda, y siempre debemos recordar las variaciones y anomalias congénitas.

Se encuentra indicada en:
Litiasis biliar simple
Colangitis aguda
Colecistitis aguda, esclero atrófica, “vesícula en porcelana”
Fístula biliar
Coledocolitiasis
Hidrops vesicular

Estreñimiento crónico sin tratamiento.
Comentarios:
Estreñimiento crónico (k)
El estreñimiento es un síntoma no una enfermedad. Los pacientes al referirse a él, no dan una definición uniforme. Nuestros mayores habitualmente tienen una idea particular de su hábito intestinal, considerando estreñimiento la emisión de deposiciones infrecuentes, la emisión de heces demasiado duras y/o pequeñas, dificultad en expulsión de éstas o sensación de evacuación incompleta.

En la práctica clínica, se define el estreñimiento en el anciano, por 2 criterios:
- Defecación infrecuente: menos de 3 deposiciones semanales.
- Esfuerzo defecatorio excesivo: cuando este ocurre en más del 25% de las defecaciones.

El estreñimiento se puede clasificar en función de varios criterios, como son:
- Pasajero: es el que aparece ocasionalmente y por lo general se debe a alteraciones o interrupciones en los hábitos de vida del anciano como, cambios de domicilio o de dieta, toma de algún nuevo medicamento con características astringentes.
- Crónico o Habitual: se caracteriza por presentarse en períodos que se prolongan en el tiempo , y en él inciden desde malos hábitos higiénico-dietéticos hasta distintas enfermedades. Se denomina Crónico cuando persiste por un período superior a 6 meses o un año.

Edema en piernas intermitente

En los últimos 8 meses la señora esta triste, llora con facilidad y tiene sensación de abandono por poco apoyo de parte de sus hijos (Barthel: 60, Katz: C).
Comentarios
Índice Barthel (h)
• Se puntúa la información obtenida del cuidador principalParámetro, situación del paciente y puntuación:

• Comer
• Totalmente independiente: 10 puntos.
• Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc: 5 puntos.
• Dependiente: 0 puntos.

• Lavarse
• Independiente, entra y sale solo del baño: 5 puntos.
• Dependiente: 0 puntos.

• Vestirse
• Independiente, capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos: 10 puntos.
• Necesita ayuda: 5 puntos.
• Dependiente: 0 puntos.

• Arreglarse
• Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc: 5 puntos.
• Dependiente: 0 puntos.

• Deposiciones (Valórese la semana previa)
• Continencia normal: 10 puntos.
• Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas: 5 puntos.
• Incontinencia: 0 puntos.

• Micción (Valórese la semana previa)
• Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta: 10 puntos.
• Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar de la sonda: 5 puntos.
• Incontinencia: 0 puntos.

• Usar el retrete
• Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa... 10 puntos.
• Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo: 5 puntos.
• Dependiente: 0 puntos.

• Trasladarse
• Independiente para ir del sillón a la cama: 15 puntos.
• Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo: 10 puntos.
• Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo: 5 puntos.
• Dependiente: 0 puntos.

• Deambular
• Independiente, camina solo 50 metros: 15 puntos.
• Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros: 10 puntos.
• Independiente en silla de ruedas sin ayuda: 5 puntos.
• Dependiente: 0 puntos.

• Escalones
• Independiente para bajar y subir escaleras. 10
• Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo. 5
• Dependiente. 0

• Máxima puntuación: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas)
• Grado de dependencia según la puntuación total:
• <>
Comentarios:
Índice Katz (i)
• A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y bañarse.
• B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una.
• C. Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional.
• D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional.
• E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otra función adicional.
• F. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otra función adicional.
• G. Dependiente en las seis funciones.
• H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F.

Independiente
• Significa sin supervisión, dirección o ayuda personal activa, con las excepciones que se indican más abajo. Se basan en el estado actual y no en la capacidad de hacerlas. Se considera que un paciente que se niega a realizar una función no hace esa función, aunque se le considere capaz.

• Bañarse (con esponja, ducha o bañera):
• Independiente: necesita ayuda para lavarse una sola parte (como la espalda o una extremidad incapacitada) o se baña completamente sin ayuda.
• Dependiente: necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, para salir o entrar en la bañera, o no se lava solo.

• Vestirse:
• Independiente: coge la ropa solo, se la pone, se pone adornos y abrigos y usa cremalleras (se excluye el atarse los zapatos).
• Dependiente: no se viste solo o permanece vestido parcialmente.

• Usar el retrete:
• Independiente: accede al retrete, entra y sale de él, se limpia los órganos excretores y se arregla la ropa (puede usar o no soportes mecánicos).
• Dependiente: usa orinal o cuña o precisa ayuda para acceder al retrete y utilizarlo.

• Movilidad:
• Independiente: entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla solo (puede usar o no soportes mecánicos).
• Dependiente: precisa de ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza uno o más desplazamientos.

• Continencia:
• Independiente: control completo de micción y defecación.
• Dependiente: incontinencia urinaria o fecal parcial o total.

• Alimentación:
• Independiente: lleva la comida desde el plato o su equivalente a la boca (se excluyen cortar la carne y untar la mantequilla o similar).
• Dependiente: precisa ayuda para la acción de alimentarse, o necesita de alimentación enteral o parenteral. (-)

Comentarios:
Depresión en la vejez (j)
Se tiene una concepción errónea de que la depresión es un aspecto normal de la vejez. Lo frecuente es que las personas mayores se sientan satisfechas con sus logros personales, tanto familiares como laborales.

Cuando aparece la depresión en esta etapa de la vida puede deberse a diferentes causas: efectos secundarios de medicamentos, muerte de un ser querido, especialmente si se trata de su pareja, enfermedad física incapacitante, soledad, incomprensión familiar, etc. La depresión en los ancianos, si no se diagnostica ni se trata, causa un sufrimiento innecesario para el anciano y para su familia. El diagnóstico, en ocasiones, es difícil pues la persona de edad puede tener ciertas reservas a la hora de hablar de su desesperanza o tristeza, así como de su falta de interés en actividades que anteriormente les eran placenteras. Los únicos datos que aporta son síntomas físicos de modo que hay que ser cautos y no pasar por alto una posible depresión.

Si se hace el diagnóstico de depresión, el tratamiento con medicamentos o psicoterapia ayuda a que la persona deprimida recupere su capacidad para tener una vida feliz y satisfactoria. No debemos olvidar tampoco la gran ayuda que supone el apoyo y afecto por parte de los familiares, especialmente en esta etapa de la vida, pues nuestros mayores se encuentran más necesitados de atención, si cabe, que nunca. El buscarles algún tipo de ocupación que les satisfaga es, quizás, una de las mejores estrategias en la prevención de un posible estado depresivo. Con ello no sólo ayudaremos al anciano, sino que probablemente nos estemos ayudando a nosotros mismos.

Evaluación diagnóstica y tratamiento

Es obvio que el paso previo al tratamiento consiste en la realización del diagnóstico en depresión. Antes de nada hay que realizar un examen médico y una analítica para descartar posibles enfermedades físicas, y se entrevistará al paciente para que pueda expresar qué tipo de síntomas presenta y qué tipos de medicamentos toma. Una vez descartadas causas físicas, el médico debe realizar una evaluación psicológica o derivar al paciente a un psiquiatra o psicólogo.

Una buena evaluación diagnóstica debe incluir una historia médica completa, en donde se plasme el momento en el que aparecieron los síntomas, la duración y la intensidad de los mismos. Igualmente se hará constar si dichos síntomas aparecieron en otros momentos de la vida y, si fueron tratados, cúal fue ese tratamiento. También se preguntará acerca del consumo de alcohol y otras sustancias adictivas, así como de posibles pensamientos de muerte o suicidio. La entrevista deberá incluir información de otros miembros de la familia, por si hubiese antecedentes depresivos.
Tratamientos de elección:

Por último, una evaluación diagnóstica debe incluir un examen del estado mental para determinar si los patrones de habla, pensamiento o memoria se han afectado.

La selección del tratamiento dependerá del resultado de la evaluación. Existe una gran variedad de medicamentos antidepresivos y psicoterapias que se pueden utilizar para tratar los depresion. La psicoterapia sola es efectiva en algunas personas con formas más leves de depresión. Las personas con depresión moderada o severa más a menudo mejoran con antidepresivos.
Entre los antidepresivos cabe citar los tricíclicos, los tetracíclicos, los IMAO (Inhibidores de la MonoAminoOxidasa, una enzima) y los de última generación, los derivados de la fenilpropilamina, como puede ser la fluoxetina. Ésta actúa inhibiendo de forma selectiva la recaptación de serotonina, con lo que se potencia el efecto de este neurotransmisor. Apenas presenta actividad anticolinérgica y sedante.

La ayuda psicológica permite al paciente aprender a resolver con más eficacia los problemas que les puedan surgir, así como a detectar y debatir posibles pensamientos negativos que entorpezcan su vida cotidiana. Por último cabe decir que ambos tratamientos, el farmacológico y el psicológico, no son excluyentes, y que la terapia de elección, en numerosos casos, consiste en la combinación de los dos.

Medicamentos.

El tratamiento farmacológico de la depresión es variado. Se distinguen varios grupos en función de su estructura química y su mecanismo de acción en el organismo. Podemos distinguir los tricíclicos, los tetracíclicos, los IMAO (Inhibidores de la MonoAminoOxidasa, una enzima), los antimaníacos como las sales de litio, para casos maníacos-depresivos, y los de última generación, los derivados de la fenilpropilamina, como puede ser la fluoxetina. Ésta actúa inhibiendo de forma selectiva la recaptación de serotonina, con lo que se potencia el efecto de este neurotransmisor. Apenas presenta actividad anticolinérgica (sequedad de boca, visión borrosa o retención urinaria) y sedante, a diferencia de los tricíclicos. Los IMAO, al inhibir la enzima, aumenta la concentración de catecolaminas en las sinapsis. Tienen muchas interacciones con alimentos, bebidas y otros medicamentos, y pueden provocar crisis hipertensivas. Es el médico el que debe evaluar qué tratamiento es el idóneo en cada caso. Por lo general, el efecto terapéutico completo de los medicamentos antidepresivos no se observa inmediatamente. Hay que tomarlo en dosis adecuadas por 3 ó 4 semanas, y en algunos casos lleva hasta 8 semanas, para que se produzca el efecto completo. Sin embargo a veces se empiezan a ver mejorías en las primeras semanas. Esta latencia en la presentación del efecto o la excesiva confianza en la recuperación inmediata puede hacer que el paciente se sienta tentado a dejar de tomar el medicamento prematuramente. Es importante seguir tomando el medicamento hasta que éste tenga oportunidad de actuar en el organismo. A veces es necesario seguir con el tratamiento de unos cuatro a nueve meses para evitar posibles recaídas, e incluso en algunos casos, durante un periodo más prolongado. Otra cuestión a tener muy en cuenta es que determinados fármacos deben dejar de tomarse de forma gradual bajo el control del médico para evitar posibles efectos de rebote. Al contrario de lo que algunas personas creen, los medicamentos antidepresivos no crean hábito. Sin embargo, como sucede con cualquier tipo de medicamento recetado por periodos prolongados, los antidepresivos deben ser supervisados cuidadosamente por el médico para determinar si se están dando en una dosis correcta. El médico debe verificar la dosificación y la efectividad del tratamiento en forma periódica.

Otra precaución a considerar, como con cualquier otro grupo de fármacos, es las posibles interacciones entre medicamentos. Algunas substancias, como el alcohol y las drogas de adicción, pueden reducir la efectividad de los antidepresivos y por lo tanto se deben evitar.

El litio ha sido por muchos años el tratamiento de elección para el trastorno bipolar por su efectividad para prevenir los extremos del estado de ánimo comunes en este trastorno. Su uso debe ser supervisado cuidadosamente por el médico, ya que hay poca diferencia entre las dosis efectivas y las tóxicas. Otros medicamentos que han demostrado ser útiles para controlar cambios de ánimo extremos son dos anticonvulsivos, la carbamazepina y el ácido valproico.

El día sábado 23 de septiembre comienza con fiebre, malestar general, debilidad, postrándose en cama, con dolor en hemiabdomen derecho con dificultad para respirar.
Comentarios:
Dolor en hemiabdomen derecho con dificultad para respirar
Puede ser ocasionada por insuficiencia cardiaca congestiva o por una masa causante de presión en la caja torácica

Acude al médico particular quien prescribe tratamiento para insuficiencia cardiaca (con espironolactona y aspirina, no recuerda otros medicamentos).
Comentarios:
Criterios de Framingham para el diagnóstico de Insuficiencia cardiaca congestiva (b)
La paciente comienza el lunes con náuseas y vómito, pérdida del apetito, continuando con dolor abdominal por lo cual acuden a este hospital.

TERAPÉUTICA EMPLEADA:
Espironolactona, aspirina, naproxeno e inyección intra-articular en las rodillas hace un año.
Comentarios:
Tratamiento de ICC (b)
(Recomendaciones generales) Las enfermedades principales que causan una insuficiencia cardíaca deberían ser tratadas en primer lugar, en ellas se deben incluir la enfermedad coronaria, las anormalidades valvulares, la presión arterial alta, las arritmias, la anemia, y la disfunción del tiroides. Tratar una insuficiencia cardíaca en una fase lo más temprana posible ofrece la mejor oportunidad para disfrutar de una calidad de vida mejor. Cuatro han sido las clases de medicación habituales para tratar la insuficiencia cardíaca: los vasodilatadores (fármacos que dilatan los vasos sanguíneos) en especial los inhibidores de la ECA; los inotrópicos (fármacos que aumentan la capacidad del corazón para contraerse), normalmente digoxina; los diuréticos (fármacos para reducir fluidos). Recientemente, se ha añadido a este armamento una cuarta clase, los betabloqueantes (que bloquean la actividad de las hormonas del estrés en el del corazón insuficiente). La medicación específica o, más comúnmente, una combinación de varias, queda determinada por el tipo y por la gravedad de la insuficiencia cardíaca.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
Padre finado por cardiopatia.
Madre finada por causa desconocida.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Vivienda: Tipo urbana, con vitro piso y techo de ladrillo. Viven 6 persona su yerno, su hija, 3 nietos y ella.
Servicios: Todos
Convivencia con animales: 3 canarios, 1 paloma y 1 perico.
Fauna nociva: Negada.
Actividad física: Ninguna
Alimentación: Buena y de buen apetito
Escolaridad: Primaria
Higiene personal: Baño cada tercer día pero cambio de ropa diario
Inmunizaciones: TB , Tetanos y la Triple viral
Toxicomanías: Tabaquismo ocasional.
Viajes recientes: Negado
Cocinó con leña 45 años y la dejo de utilizar hasta hace 30 años.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Hospitalizaciones: Hace 5 años por Colecistectomía
Cardiovasculares: Posible ICC
Enfermedades de la infancia: Gripe
Transfusiones: Ninguna
No diabética, ni hipertensa

ANTECEDENTES GINECO - OBSTETRICOS
IVS: 22 años
Menopausia: 50 años
G(10), P (9), O (1)

SIGNOS VITALES
Temperatura: 37º c
FR: 20
Pulso: 68
FC: 68
TA: 122/ 82

EXPLORACIÓN GENERAL DEL PACIENTE (28/09/2006):

ASPECTOS BIOLOGICOS:
*ACTITUD: Forzada
*FACIES:En dolor
• HABITO CORPORAL: De omórfico
• INTEGRIDAD: Completo.
• CONSTITUCION: Media.
• CONFORMACION: Armónica
• EDO. DE NUTRICION: Bueno
• EDO. DE HIDRATACION: Bueno
• EDAD APARENTE: Concuerda con la real
• MARCHA: Con dificultad
• MOVIMIENTOS: Normal.

ASPECTOS PSIQUICOS

• EDO DE CONCIENCIA: Glasgow 15
• EDO DE ORIENTACION: Orientada en sus tres esferas tiempo, espacio y persona.
• EDO EMOCIONAL: Triste
• LENGUAJE: Coherente

EXPLORACIÓN FÍSICA DE CRÁNEO
• Posición de la cabeza: normal
• Simetría, proporción y tamaño: normal
• Forma: normocéfalo
• Cráneo: normocéfalo sin depresiones
• Cuero cabelludo: inicio de implantación del cabello en región frontal.

EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA CARA
• Frente: Tamaño normal, simétrica.
• Cejas y pestañas: Color castaño oscuro, buena implantación, con simetría
• Párpados: Posición normal, simétricos, buena movilidad
• Globos oculares: Simétricos, posición normal, buena movilidad.
• Movimientos de los músculos faciales: Normales
• Movimiento de la articulación temporo-mandibular: Normal.

EXPLORACIÓN FÍSICA DEL OIDO
• Pabellón auricular: normal
• Canal auditivo Externo: normal
• Membrana Timpánica: presencia de cerumen en ambos oidos
• Prueba de Weber,Rinné y Schwabach: No valorada (ya que la paciente no se podía ponerse de pie por indicaciones del medico que la atendió).

EXAMEN DE NARIZ
• De tamaño grande, simetrica, mucosa normal, cornetes normales,
• Senos paranasales: normal.

EXPLORACIÓN FÍSICA DE CUELLO
• Tiroides: normal
• Ganglios: normal
• Reflujo hepatoyugular: Presente

EXAMEN DERMATOLÓGICO
• Uñas: normales
• Lesiones elementales: ninguna
• Cicatrización: mala cicatrización en piernas hiperpigmentadas. Pero la de la colicistectomia tiene una buena cicatrización.

EXPLORACIÓN DE TÓRAX, (Neumológica):
• Forma y simetría: normal
• Respiración: forzada, se interrumpe por dolor en el abdomen.
• Palpación: normal
• Tráquea: sin desviación de la linea media.
• Amplexación y amplexión: normal
• Palpación de frémito: presente
• Percusión: Sonora
• Auscultación: Estertores audibles en base izquierda

EXAMEN VASCULAR PERIFERICO
PULSOS:
• Temporal: Presente
• Carotídeos: Presente
• Braquial: Presente
• Radial: Presente
• Cubital: Presente
• Aorta abdominal: Presente
• Poplíteo: Presente
• Dorsal del pie: Presente
• Tibial posterior: Presente

EXAMEN CARDIOLÓGICO
• Normal a la inspección y percusión.
• Auscultación: Sin alteraciones aparentes al momento de la exploración.
• Maniobra de Pachioni: No valorada
• Maniobra de Valsalva: Los ruidos cardiacos no disminuyen.

ABDOMEN
• A la inspección es un abdomen globoso.
• A la auscultación se encuentran ruidos peristálticos con frecuencia de 3* minuto.
• A la percusión se percibe y matidez en el área de hígado y bazo, pero también se encontró dolor en el área del hígado.
• Y a la puño-percusión se encuentra molestia en el aérea hepatica.

HÍGADO
• A la inspección. asimetría en hipocondrios
• Palpación simple: dolor en el borde derecho y masa palpable petrea
• Técnica de Chauffard: masa palpable y dolor
• Maniobra de Mathieu: masa palpable y dolor
• Maniobra de Glenard: masa palpable y dolor
• Puño Percusión: dolor a la percusión.

NEUROLOGICO

Sin alteración alguna

Hallazgos seleccionados
• Dolor súbito abdominal
• Estreñimiento Crónico
• Masa palpable en hígado

Laboratoriales
• Química sanguínea
• EGO
• Gasometría
• CAAF
• Radiografía de tórax
• Electrocardiograma
• Eco abdominal
• Tomografia
• Ultrasonograma
Comentarios:
Uso del Ultrasonograma en diagnóstico de absceso hepático (g)
El ultrasonido es de maxima importancia en el diagnóstico de un absceso hepático amebiano. La clásica apariencia es la de zonas no homogéneas, hipoecoicas, con una masa en forma oval con bordes bien definidos. La completa resolución de un absceso amebiano puede tomar dos años. Ocasionalmente, la punción de aguja fina puede lograr diferenciar entre un absceso hepático amebiano al de tipo piógeno.

Resultado de laboratoriales:
• Leucocitos: 27.1 --alto
• Neutrofilos: 94% --alto
• Hemoglobina: 12.6
• VCM 86
• Trombocitos de 156,000
• Sodio 133---- bajo
• Potasio 4.3
• Glucosa 85
• Urea: 116--- alto
• Creatina 1.7--- alto
• PH 7.45
• pCO2 30
• pO2 66
• Bicarbonato 20.9
• Saturación de oxigeno 94%
• TP 12.8”
• TTP 28”

ECG
Con ritmo sinusal, frecuencia ventricular promedio: 98 por minuto. Onda P: normal por: normal, QT: normal, QTC: normal, QRS: normal, onda T: normal, ST: normal, Eje Electrico, Ventricular 50 grados, Auricular 55 grados
ECO Abdominal
Con lesiones en trabeculas en segmento 7,8 hepático tipo hipoecogenicas, con un volumen aproximado de 500cc.

Nuevos hallazgos seleccionados
• Leucocitosis
• Derrame pleural
• Lesiones trabeculares hepáticas

Hipótesis
Insuficiencia Cardíaca Congestiva y presencia de absceso hepático amebiano
Comentarios:
Diferencias entre absceso hepático amebiano y piógeno (a y c):

Absceso Hepático Piogeno:

Absceso Hepático Amebiano:

Tratamiento:

Absceso Piógeno: se basas en atibioticoterapia vía intravenosa. Los abscesos se drenan por vía percutánea. La posibilidad de muerte en quienes se tratan sólo con antibióticos es de aproximadamente 50% por ciento.
Absceso Amebiano: se administran fármacos amebicidas combinados con aspiración o drenaje quirúrgico cuando está indicado. Lo inicial es erradicar el parásito del intestino, hígado y el absceso en sí, con Metronidazol, es raro que se requiera aspiración. A menos que 1) persistan las manifestaciones clínicas después de un curso de medicamentos amebicidas. 2) pruebas clínicas o radiográficas de un absceso hepático y 3) ausencia de datos que sugerirían in fección secundaria de un absceso hepático.

Importancia del caso en México (h)
La presencia de abscesos hepáticos amebianos continúa siendo un problema de salud pública a nivel mundial. En México es un motivo de consulta frecuente y tan solo en el Instituto Mexicano del Seguro Social se atienden cerca de medio millón de casos al año. La información epidemiológica en México es aún incompleta.

La amibiasis en México es un reflejo de las condiciones socioeconómicas y de la cultura inacabada mexicana. Es necesario propiciar la educación para la salud, al igual que el mejor diagnóstico y detección de portadores asintomáticos. Con las madres portadoras debieran redefinirse las políticas de salud, dada la elevada frecuencia de amibiasis y absceso hepático amibiano en los menores de un año.

Costo de un absceso hepático amebiano en el Hospital civil.
$10,000, 3 dias en el hospital , medicamentos y drenan por vía percutánea.
$20,000, 3 dias en el hospital , medicamentos y operación.

Bibliografía

• (a) Robbins y Cotran, Patología Estructural y Funcional- 7º edición- Kumar, Abbas, Fausto- El Servier.
• (b) Harrison, Principios de Medicina Interna, 16º edición – Mc Graw Hill.
• (c) De Gowin & De Gowin`s – Exploración Diagnostica, sexta edición- Mc Graw Hill.
• (d) Sherris, Microbiología Médica- 4º edición- Rayan ray- Mc Graw Hill.
• (e) Diagnostico diferencial en medicina interna- 2º edición- F. Javier Laso Guzmán- El Selvier.
• (f) Pricipios de Cirugia- Schwartz- Mc Graw Hill
• (g) Sharma AND Ahuja. Amoebic Liver Abscess. Journal, Indian Academy of Clinical Medicine _ Vol. 4, No. 2 _ April-June 2003
• (h) http://www.hipocampo.org/Barthel.asp
• (i) http://www.hipocampo.org/katz.as
• (j) http://www.medicinageriatrica.com.ar/viewnews.php?id=EplAAkAVVVNZYNdyvz
• (k) www.isciii.es/htdocs/redes/investen/pdf/jb/Estrenimiento.pdf(h) http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/ressisi/0001200069906

2006-10-03T19:29:00.000-05:00

Antiguo Hospital Civil Fray Antonio Alcalde
Caso Clínico del día 01-octubre-2006
Karen García Ruán y Violeta Maria Carbajal Rimoldi; alumnas del 5º semestre de la carrera de medicina.

PACIENTE FEMENINO DE 29 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE DM TIPO 1 QUE INGRESA POR DIFICULTAD RESPIRATORIA

FICHA CLINICA
•Maria Zenaida Rodriguez de 29 años.
•Nació en Guadalajara, Jal., actualmente reside en Zapopan, Jal.
•Escolaridad: secundaria completa.
•Casada desde hace 2 años, sin hijos.
•Se dedica al hogar.
•Madre: 56 años, HTA. Padre: 66 años sano. 10 hermanos: 5 mujeres y 5 hombres, el mayor de 45 años y el menor de 16 años sanos.
•Pertenece a la religión católica.

MOTIVO DE CONSULTA
Dificultad para respirar

PRINCIPIO Y EVOLUCION DEL PADECIMIENTO ACTUAL
La paciente refiere que aproximadamente a los 14 años de edad apareció en la espalda, en la parte superior derecha, un absceso secundario a la presencia “de un barro”, motivo por el cual fue al seguro donde fue drenado, quedando una cicatriz.

Inicio su vida sexual a los 14 años sin protección, con un total de 4 parejas sexuales hasta el momento.
COMENTARIO:
“CONSIDERACIONES SOBRE RELACIONES SEXUALES TEMPRANAS SIN PROTECCION EN MEXICANAS DE 14 CON DIABETES MELLITUS”

En contra de lo que comúnmente se piensa, el adecuado y oportuno aprendizaje sobre el propio cuerpo y sus manifestaciones eróticas, así como la información sobre las prácticas preventivas de embarazos y VIH/SIDA, no adelantan las relaciones sexuales. Según reportes del Programa Mundial de las Naciones Unidas la educación sexual que orienta sobre las prácticas preventivas logra que un 42% de las y los jóvenes retrasen el comienzo de su actividad genital y reduzcan el número de parejas sexuales, así como el número de embarazos no deseados e infecciones de transmisión sexual; en tanto que 5.6% presentaron una mayor actividad sexual después de los talleres y 51% de las y los jóvenes que participaron no presentaron ningún cambio en su comportamiento sexual.

En las adolescentes diabéticas es fundamental la educación sexual debido al riesgo de un embarazo no deseado, y que este traiga consecuencias cuando no hay un adecuado control de la glucemia. (1)

A los 15 años la paciente tuvo un ovito de 8 meses sin conocer la causa.
COMENTARIO:
Las causas de muerte fetal son:
• Desconocida
• Malformaciones y síndromes (anomalías cromosómicas)
• Insuficiencia uteroplacentaria
• DPPNI

Infecciones intrauterinas
•– Estreptococo B
•– Listeria monocytogenes
•– Torch, Parvovirus
•– Micoplasmas

Anemia fetal
•– Enfermedad hemolítica
•– Transfusión feto-fetal
•– Transfusión feto-materna
Causas funiculares
•– Nudo verdadero
•– Trombosis
•– Hiper-hipo espiralismo

Causas maternas
• Diabetes pregestacional
•Preeclampsia (2)

Como podemos observar la diabetes pregestacional es una causa de muerte fetal, sobre todo cuando el paciente no tiene un buen control de su diabetes y permanece hiperglucemico.

A los 17 años la paciente acude a consulta al seguro por cansancio excesivo donde le realizan un EGO y pruebas sanguíneas no especificadas, arrojando como supuesto diagnostico DM tipo1, instituyéndole así el tratamiento de insulina IM.

COMENTARIO:
Las manifestaciones tempranas de la diabetes mellitus son:
•Hiperglucemia
•Glucosuria
•Poliuria
•Polidipsia
•Polifagia
•Perdida de peso
•Cansansio

DM 1- Cursa con hiperglucemia por falta de insulina
DM2- Cursa con hiperglucemia e hiperinsulinemia por resistencia a la insulina. (3)

A los 21 años de edad la paciente refiere un segundo ovito de 6 meses con causa desconocida.
COMENTARIO:
RECOMENDACIONES QUE DEBE SEGUIR UNA PACIENTE DIABETICA SI PLANEA UN EMABARAZO:
Control antes de quedar embarazadas al estimar la glucosa 2 o 3 meses previos y mantener sus niveles de glucosa bajos en todo el embarazo para prevenir abortos espontáneos y mortinatos o de tener un bebe con algún defecto del nacimiento. Una prueba de sangre puede medir los niveles de Hemoglobina A1C (glucosilada)

Dieta personalizada y ejercicios antes del embarazo. Las mujeres con diabetes generalmente tienen que tener un cuidado especial en su embarazo por el riesgo potencial de ciertas complicaciones: pre-eclampsia, parto prematuro y polidramnios
La insulina animal, humana o sintética puede ser usada para el control de la glucosa durante el embarazo.(4)

6 años previos a su ingreso la paciente refiere acudir al Hospital Civil a causa de un dolor en fosa renal izquierda acompañado de asco y temperatura. Se le realizaron estudios no especificados y fue intervenida quirúrgicamente el 31 de mayo del 2000 con el dx de absceso renal izquierdo. Como complicaciones de la cirugía la paciente presento coma diabético, motivo por el cual estuvo en la UCI por 45 días; posterior a la salida de UCI estuvo dos meses y medio en sala del Hospital Civil; se desconoce la evolución clínica de la paciente de estos 4 meses de estancia intra hospitalaria.
COMENTARIO:
CONSIDERACIONES SOBRE EL ABSCESO RENAL:
Es la complicación de la pielonefritis aguda, teniendo como factores predisponentes: nefrolitiasis, diabetes mellitus y administración de drogas por vía endovenosa.El absceso es el resultado de la fusión de microabscesos pequeños, con una mezcla de pus y exudados grumosos organizados.
Cuadro clínico: · Deterioro del estado general· Fiebre repentina· Dolor abdominal a la palpación· Leucocitosis
La radiografía simple de abdomen es el método diagnóstico mas utilizado. Si el absceso es grande, se visualiza masa abdominal situada en las fosas renales. Si existe afectación perirenal, se observará desplazamientos de las flexuras de colon, borramiento de psoas, escoliosis secundaria y evidencia de gas en el sitio de la masa. (5)

La paciente es dada de alta del Hospital Civil con dx de “pielonefritis”.
COMENTARIO:
PIELONEFRITIS
Se refiere a una infección de vías urinarias altas. Estas infecciones a menudo implican la invasión de tejidos.

ETIOLOGIA
Los principales microorganismos causantes son bacilos gram negativo (E. Coli).
Es frecuente la colonización por Candida y otras especies micóticas en pacientes diabéticos.

PATOGENIA
Bacterias en uretra acceden a la vejiga y de ahí a los riñones.

CIRCUNSTANCIAS QUE REPERCUTEN EN LA PATOGENIA
Sexo y actividad sexual
Embarazo
Obstrucción
Disfunción vesical neurógena
Reflujo vesicoureteral
Factores genéticos.

PRESENTACIÓN CÍNICA
En la pielonefritis aguda los síntomas se desarrollan con rapidez (horas a un día): fiebre, escalofríos, náuseas, vómito y diarrea. A la exploración se encuentra fiebre, taquicardia, dolorimiento muscular generalizado, dolor notable a la presión en una o ambas fosas lumbares o a la palpación profunda.

SIGNO PATOGNOMONICO: presencia de cilindros en la orina.

*PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA
Esta enfermedad es poco frecuente y afecta casi siempre a diabéticos, a menudo se acompaña de obstrucción urinaria e infección crónica.
Habitualmente se caracteriza por evolución clínica rápida con fiebre alta, leucocitosis, necrosis del parénquima renal y acumulamiento de gases de fermentación en el riñón y en los tejidos perinéfricos. Además la mayoría presenta piuria y glucosuruia.
Como tx se precisa la resección quirúrgica del tejido afectado además de la administración de antimicrobianos.

TRATAMIENTO:
MEDIDAS GENERALES:
• Incrementar la ingestión de líquidos
• Mantener una alimentación adecuada
• Control del dolor, malestar e hipertemia con:
•anti-inflamatorios no esteroides o anti-espasmódicos a
•dosis habituales
• Acidificantes urinarios orales (ácido ascórbico 500 mg cada
•12 horas)
• Educación en técnicas de hiegiene perianal, de vaciamiento
•y control de vejiga neurogénica
• Manejo de sondas vesicales con cambio con cada siete días en
•caracterización crónica(6)

A partir de su salida del hospital su régimen de insulina cambia a uno 70/30.
COMENTARIO: PREPARACIONES DE INSULINA (7)

A partir del dx de pielonefritis hasta la fecha actual, la paciente refiere episodios repetitivos de dolor en fosas renales, con predominio en el lado derecho irradiado a la pierna derecho, siendo al contrario localizado en el lado izquierdo. Dichos dolores eran controlados con tamizen y despareciendo de 15 a 20min posteriores a la toma del medicamento. También durante este periodo de tiempo la paciente refiere haber presentado 20 episodios de IVU, los cuales se acompañaban de dolor al orinar, dificultad para iniciar la micción, motivo por el cual acudía al servicio de Urgencias de este Hospital donde se realizaba un EGO para confirmar diagnóstico de pielonefritis, por lo que permanecía hospitalizada aproximadamente 8 días hasta que era tratada la infección.

Un día previo a su ingreso la paciente presentó dolor intenso en la fosa renal izquierda, el cual no controló con tamizen por lo que decide acostarse. Al estar dormida refiere despertarse al sentir dificultad para respirar, la cual no mejoraba en ninguna posición. Aproximadamente a las 9am del día siguiente, 1º de octubre del 2006, comenzó un dolor opresivo en el pecho irradiado al brazo izquierdo que no disminuía acompañado de dolor de cabeza en la región frontal por lo que decide acudir al hospital. Llego al servicio de Urgencias Adultos a las 6pm y de ahí es trasladado al servicio de medicina interna aproximadamente a la 1:30am. Se le coloco oxígeno y se solicitaron estudios para descartar una posible trombosis venosa.

ANTECEDENTES
MEDICOS:
•Vacunas reglamentarias completas (8)
•Transfusiones durante su cirugía de absceso renal sin complicaciones:
(Cualquier paciente que haya recvibido una transfución sanguinea se le deben realizar pruebas sobre Hepatitis B y C, VIH y aminotransferasa)
•Alergias negadas.
FAMILIARES:
•Madre HTA.
•Abuelo paterno murió a consecuencia de DM2.
•Abuela paterna murió a causa de problemas en el estómago
SOCIO-PERSONALES:
•Casada desde hace 2 años , sin hijos.
•No utiliza ningún método anticonceptivo.
•Toxicomanias negadas
•Casa propia con todos los servicios.
GINECO-OBSTETRICOS
•Menarca 9 años
•Ciclos menstruales regulares, cada 28 días, con poco flujo menstrual
•IVSA 14 años
•Parejas sexuales 4
•P0, G2, C0, A2 : 15 años(8meses) y 21 años(6 meses) se desconoce causa

EXPLORACIÓN FÍSICA
INSPECCIÓN GENERAL
Paciente obesa; se encuentra consciente, lúcida, cooperativa y muy amable, sin datos de severidad, sentada, sin dificultades al movimiento, es de complexión endomórfica, habitus ginecoide, con fascies normal, sin asimetrías generales aparentes.

SIGNOS VITALES
TA 140/90
FC 90
FR 29
Temperatura 36.9ºC

EXPLORACIÓN FISICA
•PIEL
Cicatriz en espalda en la parte superior derecha de aprox. 3cm de diámetro y en la cara media de pierna derecha como secuelas de abscesos. Hirsutismo en maxilar inferior, presencia de manchas por acné en espalda y cara. Acantosis nigricans en cuello. Tatuajes en pecho y brazo izquierdo. (Cualquier paciente que se haya realizado un tatuaje sanguinea se le deben realizar pruebas sobre Hepatitis B y C, VIH y aminotransferasa)
•OJOS
Presencia de hilos de plata, exudados y neovascularización (retinopatia diabetica), sin hemorragias aparentes. A la palpación se nota un poco más de dureza.
•CORAZÓN
Punto de máximo pulso no visible por complexión, a la auscultación ruidos cardiacos rítmicos. No se encuentra soplos en ningún foco.
•TÓRAX
Respiración levemente superficial , amplexación y amplexión aumentadas. Hipoaeración en hemitórax derecho. Pulmón izquierdo normal.
•ABDOMEN
Normal simétrico, sin edema ni cambios de coloración.. Estómago timpánico a la percusión. Paciente no refiere dolor a la palpación superficial pero si a la profunda en región hipogástrica.
•EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
Tanner mamario de IV

EXAMENES INDISPENSABLES
PA de Tórax
Electrocardiograma

EXAMENES LABORATORIALES
BIMETRIA HEMATICA
Hb 16 g/dl (12-16 g/dl)
Hto 42.7% (37-48%)
VCM 86.1 um3 (86-98 um3)
MCHG 37.4 g/dl (32-36 g/dl)
HCM 32.2 pg/cel (28-33 pg/cel)
Plaquetas 268,000/mm3 (130,000-400,000/mm3)
Leucocitos 8.99
Neutrofilos 5.35 (45-74%)
Linfocitos 2.85 (16-45%)
Monocitos 0.507 (4-10%)

QUÍMICA SANGUÍNEA
Glucosa 343 mg/dl (75-115mg/dl)
Urea 22
Creatinina 0.6 mg/dl (<1.5mg/dl)>

Na 137.3 meq/L (136-145 meq/L)

Cl 109.4 meq/L (98-106 meq/L)

K 3.7 meq/L (3.5-5 meq/L)

Dimero D no reportado

Osmolalidad plasmática 400 mosm/kg (285-295 mosm/kg)

GASOMETRIA
Ph 7.48 (7.38-7.44)
PCO2 27 mmHg (35-45mmHg)
PO2 40 mmHg (80-100 mmHg)
HCO3 20.1 meq/L (21-30 meq/L)
Saturación de oxigeno 79% (95-100%)

EGO
Glucosa 1,000 mg/día (<150>

Cetonas 15

Densidad 1.020 (1.002-1.028)

SAN 200 Ph 6 (5-9)

Proteínas >300 mg/día (<150mg/día)>

NIT Negativo

Leucocitos Negativo (0-2/campo)

HALLAZGOS
1.Dificultad Respiratoria
2.Diabetes Mellitus Tipo 1
3.Absceso renal tx con qx (SP satatus post)
4.tx insulina
5.Infeccion urinarias repetidas
6.Dolor opresivo en pecho irradiado a brazo izq
7.Dificultad para respirar
8.Hirsutismo
9. Acantosis tatuajes
10.Glucosuria
11.Proteinuria
12.Hipoventilacion
13.Hipoxemia
14.Pielonefristis

HALLAZGOS SELECCIONADOS
•Dolor precordial
•Dificultad respiratorio

COMENTARIO:
LAS CAUSAS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA SON:
Obesidad
Enfermedad pulmonar
Ascenso rápido a grandes alturas con menos oxígeno en el aire
Obstrucción de las vías respiratorias
Fumar
Aspiración de un objeto extraño
Ambiente polvoriento
Asma
Enfisema
Enfermedad de la arteria coronaria
Ataque cardíaco(infarto al miocardio)
Enfermedad pulmonar intersticial
Neumonía
Hipertensión pulmonar
Alergias(al moho, caspa de animales o polen)
Insuficiencia cardíaca congestiva(ICC)
Arritmias cardíacas
Falta de ejercicio
Compresión de la pared torácica
Ataques de pánico(9)

LAS CAUSAS DE DOLOR PRECORDIAL SON:

(10)

ENFERMEDAD QUE MEJOR LO EXPLICA TODO
Cardiopatía isquemica secundaria a diabetes mellitus tipo 1

COMENTARIO:
DIABETES MELLITUS TIPO 1

SÍNTOMAS
•Polidipsia
•Polifagia
•Pérdida de peso a pesar del aumento del apetito
•Náuseas
•Vómitos
•Dolor abdominal
•Fatiga
•Ausencia de la menstruación

SIGNOS Y EXÁMENES
•Análisis de orina muestra la glucosa y los cuerpos cetónicos
•Glucosa en sangre en ayunas es de 126 mg/dl o más.
•Glucosa aleatoria (sin ayunar) en la sangre excede los 200 mg/dl
•El examen de insulina (nivel bajo o indetectable de insulina).
•La prueba del péptido-C (nivel bajo o indetectable del péptido-C de la proteína, un subproducto de la producción de insulina).

ENFERMEDAD VASCULAR
A la edad de 55 años, cerca del 35% de los hombres y mujeres con diabetes de tipo I han muerto de un ataque cardíaco, comparado con un 8% en hombres no diabéticos y 4% en mujeres no diabéticas.

Los diabéticos de tipo 1 están también en mayor riesgo de desarrollar trombosis que los no diabéticos. Se reduce el riesgo de enfermedad vascular mediante control estricto de la glucosa sanguínea, tratamiento agresivo del colesterol y la presión sanguínea, ejercicio regular y evitando o suspendiendo el consumo de los productos de tabaco.

PROBLEMAS EN LA PIEL Y EN LA MEMBRANA MUCOSA
Las personas con diabetes tienen una mayor probabilidad que los no diabéticos de desarrollar infecciones. La hiperglicemia predispone a la persona a adquirir infecciones micóticas en la piel, uñas y del tracto genital femenino e infecciones del tracto urinario. (11)

COMPLICACIONES OCULARES
Los cambios en los pequeños vasos sanguíneos de la retina (también conocidos como retinopatía diabética) predisponen al diabético a varias enfermedades en los ojos. Después de 15 años de tener diabetes, el 80% tendrá algún grado de retinopatía diabética.

Si se ha desarrollado hemorragia y cicatrización, se puede presentar un desprendimiento de retina, que lleva a la ceguera. Los cambios vasculares en el iris pueden obstruir el flujo del humor vítreo, llevando al paciente a desarrollar glaucoma. Los diabéticos son también más propensos a desarrollar cataratas. (12)

RETINOPATÍA NO PROLIFERATIVA Y PROLIFERATIVA
La retinopatía diabética no proliferativa suele ocurrir hacia el final del 1º decenio de enfermedad o al principio del 2º y se caracteriza por microaneurismas vasculares retinianos, manchas hemorragicas y exudados algodonosos.

Los mecanismos fisiopatológicos comprenden pérdida de pericitos retinianos, aumento de la permeabilidad vascular retiniana y alteraciones del flujo sanguíneo retiniano, todo esto puede provocar isquemia retiniana
En la retinopatía proliferativa hay neovascularización en respuesta a la hipoxia retiniana.

Estos vasos neoformados pueden aparecer en el nervio óptico, la mácula o ambos, y se rompen con facilidad, provocando hemorragia vítrea, fibrosis y, en último término, desprendimiento de retina.
La patogenia de dichas alteraciones esta relacionada con la hiperglucemia crónica. (13)

NEFROPATIA DIABÉTICA
La patogenia también esta relacionada con hierglucemia crónica.
Durante los primeros años que siguen a la DM ocurre hipoperfusión glomerular e hipertrofia renal y glomerular, incrementa también la tasa de filtración glomerular, engrosamiento de la membrana basal glomerular y ampliación del volumen mesangial.
Después de 5 a 10 años empiezan a excretarse pequeñas cantidades de albúmina en la orina lo cual avanza hasta proteinuria y posteriormente a nefropatía franca.(14)

IMPORTANCIA DE DM EN MEXICO

La diabetes Mellitus es un problema de Salud Pública en México muy importante, pues cada vez afecta a un mayor porcentaje de la población mexicana y su aparición a edades mas tempranas es mas notable.

El número de casos aumentó en cerca de 25% del año 1993 al 2000. En el 2005 se estima que más del 8% de los adultos mayores de 20 años tienen la enfermedad. Aún más, se espera que el crecimiento del número de personas afectadas por la diabetes continúen en los próximos años. Se considera que para el año 2025 habrá 11.7 millones de afectados y que nuestro país estará entre las 10 naciones con el mayor número de casos en el mundo.

Los costos directos estimados para el año 2005 de la atención de la diabetes en México (datos de la Secretaría de Salud, del Instituto Mexicano del Seguro Social y del Instituto de Seguridad Social para los Trabajadores del Estado) alcanzan un total de $140,410,816.00 de dólares americanos con una distribución de 24.4 millones en consultas, 16.3 millones en tratamiento en hospitales, 45.1 millones en complicaciones crónicas y 54.4 millones en los agentes farmacológicos. Los costos indirectos serán otros $177,220,390.00 dólares y la suma global $317,631,206.00 dólares.

Los datos anteriormente presentados demuestras la magnitud del problema y el presupuesto requerido para su atención es muy grande. Por ello la mejor manera de abortar es problema es reduciendo el número de casos afectados con medidas preventivas.

Las principales medidas preventivas que se deben seguir para disminuir la incidencia de Diabetes Mellitus son sencillas, conocer sobre un adecuado programa de alimentación para evitar la obesidad y actividad física. (15)

CONCLUSIONES:
La Diabetes Mellitus es una enfermedad muy frecuente en México que cada vez mas afecta a un mayor número de personas y en estapas mas tempranas de la vida.

Se debe implementar un manejo adecuado para reducir al máximo las complicaciones que trae consigo la Diabetes Mellitus; sobre todo para impedir la aparición de complicaciones crónicas que en la mayoría de los casos son irreversibles e inclusive la causa de muerte de los pacientes.

Se debe proporcionar información sobre los factores de riesgo que predisponen a la aparición de Diabetes Mellitus para reducir al máximo las posibilidades de aparición de dicha enfermedad.

REFERENCIAS
(1)http://www.paho.org/Spanish/HCP/HCA/salud_sexual.pdf#search=%22educacion%20sexual%20mexico%20%2B%20inicio%20temprano%20de%20relaciones%20sexuales%20%2B%20diabetes%22
http://www.inmujer.df.gob.mx/tem_interes/ponencias/embarazo_adolecente.html
(2)http://www.cedip.cl/Multimedia/MuerteFetal.PDF#search=%22OBITO%20%2B%20CAUSAS%22
(3) Principios de Medicina Interna; Harrison. McGraw Hill; 16*edición
(4)http://www.otispregnancy.org/pdf/Diabetes_y_Embarazo.pdf#search=%22diabetes%20mellitus%20%2B%20embarazo%22
(5) http://www.cotarai.org/index.php?option=com_content&task=view&id=64&Itemid=43
(6) Principios de Medicina Interna; Harrison. McGraw Hill; 16*edición
(7) Bertrman G. Katzung; Farmacologia básica y clínica, 9na edición; Manual Moderno y pones las pag
(8) http://www.cdc.gov/nip/recs/adult-schedule-sp.pdf
(9) http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003075.htm
(10)http://www.elhospital.com/pragma/documenta/eh/secciones/EH/ES/MAIN/IN/ARTICULOSREPORTAJESHOME/doc_49615_HTML.html?idDocumento=49615
(11) http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000305.htm
(12) http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000305.htm
(13) Principios de Medicina Interna; Harrison. McGraw Hill; 16*edición
(14) Principios de Medicina Interna; Harrison. McGraw Hill; 16*edición
(15) http://www.endocrinologia.com.mx/acapulco2005.htm

Masculino 76 años con DM y pérdida repentina del estado de conciencia

2006-09-25T15:22:00.000-05:00

10mo Caso Clinico - Hospital Civil de Belen

Ficha Clínica

Nombre: Justo López Calvillo
Edad: 76 años
Origen: San Marcos, Jalisco
Residencia: Tequila, Jalisco
Estado Civil: Viudo
Religión: Católico
Empleo: Actualmente desempleado / antes músico
Escolaridad: Secundaria Terminada
Ingreso: 20 de septiembre del 2006

Interrogatorio: indirecto a su hija; debido a que el paciente se encontraba en un estado de afasia (22/sep/06)

Motivo de Consulta
Perdida súbita del conocimiento

Principio y Evolución del Padecimiento Actual

La cual se llevo a cabo el día 22 de septiembre de 2006; por interrogatorio indirecto a su hija; debido a que el paciente se encontraba en un estado de afasia.

La hija refiere que el paciente inicia su padecimiento 12 horas previas a su ingreso debido a que sufrió caída desde su propia altura al estarse duchando en el baño de su casa; horas después lo encontraron tendido en el piso del baño refiriendo cefalea intensa y con incapacidad para deambular

Causas de perdida súbita del conocimiento
EVC
Embolismo (Es mas repentino que el aneurisma)
Aneurisma (siempre le antecede un cuadro de cefalea intensa)
Trombosis

2 horas posteriores presenta fiebre no cuantificada, diaforesis e incapacidad para hablar por lo que acuden a su medico de su Centro de Salud, quien indica su traslado a esta institución. La hija refiere que el paciente era previamente sano.

Causas de afasia:
La afasia es la pérdida de las habilidades comunicativas previamente aprendidas. En algunos casos de afasia, el problema finalmente se resuelve por sí mismo, mientras que en otros el padecimiento es irreversible

Trauma en la cabeza
Enfermedad de Alzheimer
Accidente cerebrovascular
Ataque isquemico transitorio (AIT)
Tumor cerebral

Antecedentes Heredo – familiares

Papá: Finado – desconoce causas
Madre: Finado – Asma
Paciente – DM2 descontrolado
- No se determinaron ni tiempo de Dx ni tratamiento debido a que el paciente fue dado de alta

Antecedentes Personales No Patológicos

Alimentación: Adecuada en cantidad y variedad.
Tabaquismo: Desde hace 58 años. 6 cigarros diarios.
Índice tabaco – 17.4 (No de cigarros al dia/ No en una cajetilla) (Años de fumador)
El costo al mes es de $180.00 y anual de $2,190.00
http://www.healthcalculators.org/calculators/cigarette.asp
Alcoholismo: Desde los 17 años hasta hace 10 años a razon de cada fin de samana hasta llegar a la embrieaguez.
CAGE 3 probabilidad de alcoholismo 88%
http://www.mssm.edu/medicine/general-medicine/ebm/CPR/cage.html
AUDIT: 20 (Un puntaje ≥8 es considerado positivo para un posible desorden de uso de alcohol)
http://healthlink.mcw.edu/article/1031002170.html
Drogas: Negadas.
Inmunizaciones: Desconoce
De acuerdo a la agenda Octubre 2005-Septiembre 2006 del CDC (Centers for Disease Control and Prevention) las vacunas obligatorias para adulto mayor de 65 años: tétanos, neumococcica y difteria
http://www.cdc.gov/nip/recs/adult-schedule-pss.pdf

Escolaridad: Secundaria terminada

Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedades de la infancia: Desconoce.
Fracturas: Hace 30 años fractura de radio y cubito izquierdos sin secuelas.
Antecedentes quirúrgicos: Hace 40 años por 3 puñaladas
Transfusiones: Niega.

Exploración Física

Signos vitales (20/09/2006):
FC: 92 x min
FR: 20 x min
TA: 153/98mmHg
Temp: 36.5°C

Signos vitales (22/09/2006):
FC: 80 x min
FR: 20 x min
TA: 100/90
Temp: 37°C

Px tranquilo, consciente, desorientado en las 3 esferas y con Glasgow de 15

Cráneo y cara
Sin datos de traumatismo
Sin alteraciones aparentes.

Ojos y oídos
Con ptosis palpebral izquierda

Causas de ptosis: También llamada "párpado caído", es una condición causada por debilidad del músculo responsable de levantar el párpado, por daño a los nervios que controlan esos músculos o por flacidez de la piel que rodea los párpados superiores.
Diabetes
Apoplejía
Síndrome de Horner
Miastenia grave
Tumor cerebral
Otro cáncer

Pupilas isocoricas, normoreflexicas.
Presencia de arco senil

Nariz
Sin alteraciones aparentes

Cavidad oral
Con adoncia total.
Regular estado de hidratación.
Presencia de secreción retrofaringea verdosa

Cuello
Cilíndrico, móvil
No ganglios palpables
No IY o soplo carotideo

Linfático
Sin adenomegalias.

Tórax.
Tonel
Sin datos de dificultad respiratoria
Cs Ps con murmullo vesicular normal
Estertores gruesos en base pulmonar derecha

Causas de estertores:
Infección:
Absceso periamigdalar.
Absceso retrofaríngeo.
Lanrigitis.
Traqueitis.
Bronquitis.
Bronquiolitis.

Anomalía adquirida:
Cuerpo extraño, ingestión de corrosivos.
Bronquiectasia.

Irritantes y alérgenos:
Asma.
Rinitis.

Anomalía y malformación congénita:
Fibrosis quística.

Corazón.
Rs Cs; disminuidos en intensidad
No se auscultan soplos o fenómenos agregados

Abdomen
Globoso, blando, depresible y no doloroso
Ruidos peristálticos presentes

Genitales

Con sonda Foley drenando orina de aspecto normal.

Extremidades.

Superior izquierda con fuerza muscular 4/5
Resto de las extremidades con fuerza muscular 5/5.
ROT’s normales, babinski y sucedaneos ausentes.

Pares craneales.
No valorados por falta de cooperación del paciente.

Hallazgos Prominentes
Alteración súbita del estado de alerta y síndrome piramidal derecho

Hallazgos Seleccionados
Síndrome Piramidal Derecho

Causas de Síndrome Piramidal Derecho:
EVC
Tumor
Vasculitis (es raro)
Infección (es raro)

Examenes Indispensables
Química Sanguínea (Glucosa)
EGO (urea cretina)

GASOMETRIA ARTERIAL
20/Septiembre/2006

PH: 7.42 7.35-7.45
P O2: 125 mmHg 80-100 mmHg
P CO2: 24 mmHg 35-45 mmHg
HCO3: 15.6 mEq/L 22-26 mEq/L
Sat: 99% 95-100%

Probablemente se trate de un estado de hiperventilacion debido a que el PH esta en los parametros normales; la PCO2 un poco descendida y el valor de la HCO3 se encuentra descendido y el O2 elevado

LABORATORIALES (Ingreso 20/Septiembre/2006)

BH:
HB: 14 g/dl
VCM: 87.2 fl
Htc: 40.8
Plaq T: 176
NEU: 12.5 (84.6%)
LEU: 14.8
LYM: 1,190 (8.03%)
MONO: 1,040 (7%)

QS:
Na:141.5 mmol/L
K: 4.32 mmol/L
Cl:109.4 mmol/L
Glu: 305 mg/dl (60-115)
Urea: 52 mg/dl (15-38)
Creat: 1.7 mg/dl (.5-1.5)
Ac. Urico 5.8 mg/dl

EGO

PH : 6
Glu: 110 mg/dl
Escasas bacterias, abundante moco.

PERFIL DE LIPIDOS
Colesterol Total 182.00 mg/dl (140 – 220)
Colesterol HDL 37.00 mg/dl (35 – 86)
Colesterol LDL 105.00 mg/dl (65 – 175)
Colesterol VLDL 40.00 mg/dl (20 – 50)
Trigliceridos 198.00 mg/dl (10 – 190)

TIEMPOS DE SANGRADO

TP: 13.6 s (10 – 12)
TTPA: 24.8 s (21 – 35)
Fibrinógeno: 537 mg/dl

Hipótesis
EVC y Neumonía por aspiración

EVC

Se conoce como EVC a todos los trastornos en los cuales se daña una área del cerebro en forma permanente o transitoria a causa de isquemia cerebral o hemorragia; en los cuales uno o mas vasos sanguíneos cerebrales presentan una alteración primaria por algún proceso patológico. El EVC es una disrupción en el aporte sanguíneo a una región del cerebro que causa daño neurológico.El EVC aproximadamente el 85% es isquemico, usualmente por un trombo o embolismo.

Características del EVC

Parálisis unilateral – manifestada como debilidad, torpeza, pesantez que generalmente involucran un lado del cuerpo.
Entumecimiento unilateral (insensibilidad), perdida sensitiva, comezón o sensación anormal que involucra generalmente un lado del cuerpo.
Trastornos del lenguaje manifestado por problemas para el entendimiento o lenguaje hablado (afasia) o lenguaje arrastrado (disartria).
Ceguera monocular, manifestado por perdido monocular no dolorosa, con frecuencia descrita como “caida de cortina”.
Vértigo, manifestado como sensación de girar o de estar dando vueltas que persiste en reposo. El vértigo aislado también se presenta en padecimientos no vasculares
Ataxia, como pobre equilibrio, marcha con tropiezos, titubeante, e incoordinación de un lado del cuerpo.

Neumonía por Aspiración

La neumonía por aspiración es la inflamación de los pulmones y los tubos bronquiales causada por la inhalación de materiales extraños, generalmente comidas, bebidas, vómito o secreciones de la boca que llegan a los pulmones. Ésta puede progresar hasta formar una acumulación de pus en los pulmones (absceso pulmonar).

La aspiración de material extraño por el pulmón (con frecuencia el contenido estomacal) puede ser un resultado de algunos trastornos que afectan la deglución normal como las enfermedades del esófago (estenosis esofágica, reflujo gastroesofagico) o la disminución o ausencia del reflejo nauseoso (de personas inconscientes o semiinconscientes). La edad avanzada, los problemas dentales, el uso de calmantes, la anestesia, el coma y el consumo de alcohol excesivo, también son factores causales o contribuyentes.

La respuesta de los pulmones depende de las características y la cantidad de sustancia aspirada; cuanto más ácido es el material, mayor será el grado de lesión pulmonar, aunque esto no necesariamente puede conducir a neumonía.

Los pulmones lesionados se pueden infectar con multiples especies de bacterias anaeróbicas o bacterias aeróbicas. En el pulmón se puede formar una acumulación de pus y se puede formar una membrana protectora alrededor del absceso.

Síntomas

fiebre
fatiga
tos:
con esputo fétido
con esputo con pus o sanguinolento
con esputo verdoso
dolor torácico
dificultad respiratoria
piel cianótica causada por falta de oxígeno
pulso rápido (ritmo cardíaco)
sibilancias

Síntomas adicionales que se pueden asociar con esta enfermedad son:
Sudoración excesiva
Dificultad para deglutir
Halitosis

Signos y exámenes

El examen físico puede revelar sonidos crepitantes en los pulmones.
Estos exámenes también ayudan a diagnosticar la enfermedad:
Radiografía de tórax
Cultivo de esputo
Conteo sanguíneo completo (CSC)
Cultivo de sangre
Broncoscopia
Estudios de deglución

Síndrome Piramidal
Hemiplejia por lesión a nivel de la Cápsula Interna en período de estado (parálisis espástica).

Principales signos:
Actitud y marcha.
Tono Muscular (espasticidad).
Trofismo.
Parálisis o paresia.
Hiperreflexia profunda.
Signo de Babinski y sucedáneos.
Clonus.
Pérdida de los reflejos cutáneos abdominales.
Afasia

Importancia del EVC y de la Neumonía por Aspiración en México

El EVC constituye la tercera causa de muerte en México, después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, señaló Héctor Francisco Olivares de la Torre, encargado de la Clínica de la Enfermedad Vascular Cerebral del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional “La Raza” del IMSS.

Explicó que esta enfermedad la padecen dieciséis de cada diez mil entre los 50 y los 60 años de edad, pero su incidencia va en aumento, cada vez a más temprana edad (entre los 30 y los 40 años), debido a que está relacionada con el incremento de padecimientos crónico-degenerativos como diabetes mellitus, hipertensión arterial, elevación de colesterol y de triglicéridos, el abuso del alcohol, tabaco y problemas de obesidad, factores de riesgo todos estos.

El doctor Olivares de la Torre, indicó que la mejor prevención a un EVC debe iniciarse desde la niñez para evitar los padecimientos crónico degenerativos antes mencionados, pues si se tiene un buen estilo de vida constituido por una dieta balanceada -baja en grasas y en sales y rica en verduras y frutas- y ejercicio permanente, además de evitar el sobrepeso, obesidad, tabaquismo y alcoholismo, disminuye el riesgo de diabetes e hipertensión arterial.

Es importante, añadió, realizarse una revisión periódicamente para determinar los niveles de glucosa, de presión arterial, de triglicéridos y colesterol y en general las condiciones de su salud a fin de recibir atención oportuna. De padecer diabetes mellitus, hipertensión arterial o elevación de lípidos es necesario tener un buen control médico y llevar al pie de la letra las instrucciones en la toma de sus medicamentos.

Neumonía por Aspiración en México.

La aspiración pulmonar es una importante causa de enfermedad grave y muerte tanto en los residentes de centros de jubilados atendidos por enfermeras como en pacientes hospitalizados. Sin embargo, los síndromes de aspiración pulmonar son mal diagnosticados y pobremente tratados. Existen tres problemas comunes para distinguir la neumonitis por aspiración de la neumonía por aspiración:

La tendencia a considerar que todas las complicaciones pulmonares por aspiración son infecciosas,
La falla para reconocer el espectro de patógenos en pacientes con complicaciones infecciosas, y
La concepción de que la aspiración debe ser observada (testificada) para su diagnóstico.

Varios estudios indican que 5 a 15 % de los casos de neumonía adquirida en la comunidad son neumonía por aspiración.

Exámenes después de la primera valoración
EKG
Rx De Tórax
TAC cráneo

EKG
Se realiza para descartar o comprobar una fibrilación auricular que se asocia a la formación de émbolos y por concerniente a un EVC

PA de Tórax
Presencia de infiltrado en la base de pulmón derecho, compatible con neumonía por aspiración

TAC De Cráneo
Lesión hipodensa en región temporal derecha

Diagnostico Posible
EVC derecho

Bibliografía Indispensable

- Georges CB. Neumonía por broncoaspiración, empiema y absceso pulmonar. En: Tintinalli JE, Krome RL, Ruiz E. Medicina de Urgencias. 4ª edición. 1998. Interamericana McGraw Hill. México.
- SEIDEL, Henry M., BALL, Jane W., DAINS, Joyce E., BENEDICT, G. William, Manual Mosby de Exploración Física, España, 5a edición, Editorial Elsevier, 2003.
- Protocolo de manejo del evento vascular cerebral isquemico. Dr. Arturo Dominguez Maza
- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000121.htm
- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003204.htm
- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001018.htm

Importancia medica en Mèxico
- http://www.imss.gob.mx/NR/rdonlyres/53675D42-776E-4FE5-BA80-D73ADD2B5B25/0/B057.pdf#search=%22enfermedad%20vascular%20cerebral%20en%20mexico%22 D73ADD2B5B25/0/B057.pdf#search=%22enfermedad%20vascular%20cerebral%2 0en%20mexico%22
- http://salud.edomexico.gob.mx/html/ensenanza/dsalud/NEUMONIA%20POR%20ASPIRACION.pdf#search=%22neumonia%20por%20aspiracion%20en%20mexico%22 SPIRACION.pdf#search=%22neumonia%20por%20aspiracion%20en%20mexico%22

Masculino de 41 años con anasarca, síndrome de hipoventilación, obesidad mórbida grado IV, con diagnostico previo de trombosis venosa

2006-09-20T20:50:00.000-05:00

Altamirano Peña Alejandro
Rodriguez Anguiano Carlos Eduardo
Zavala Valtierra Iser Moshe

Nombre: Enrique Farfán Hernández
Edad: 41 años
Origen: Guadalajara, Jalisco
Residencia: Guadalajara, Jalisco
Estado Civil: Soltero
Religión: Católico
Empleo: Intendencia del SEMEFO
Escolaridad: Secundaria Terminada
Ingreso: 13 de septiembre del 2006

Motivo de consulta:

Anasarca
Dificultad Respiratoria

P. E. P. A.

Paciente masculino de 41 años de edad con obesidad mórbida tipo IV que al interrogatorio indirecto (hermana) refiere que ha aumentado su peso 75 kilogramos desde hace 3 años con un aumento de circunferencia abdominal, apnea del sueño con 1 año de evolución, tos seca de un año de evolución, además de disnea de medianos esfuerzos desde hace 3 semanas, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores, y edema escrotal desde hace 3 días.

24 horas previas a su ingreso, presento edema generalizado y disnea de pequeños esfuerzos.

A la mañana siguiente aumenta a disnea en reposo y con dificultad para deambular

EXPLORACION FISICA

T/A: 110/70
FC: 108 por minuto
FR: 25 por minuto
Temperatura: 36.5*C

Paciente se encuentra intranquilo, conciente, desorientado en sus 3 esferas, con un Glasgow de 13.
Mal estado general y de hidratación.
Piel y tegumentos: Edematizado, eritema en extremidades
Cráneo / Cara: Edema Generalizado
Cuello: de 50.5 cm. no tiroides palpable.
Ojos: pupilas isométricas, normoreflecticas, fondo de ojo con aumento e la refringencia vascular, sin alteraciones, pares craneales en buen estado.
Nariz: narinas en buen estado
Oídos: Pabellón, conducto auditivo y membrana timpánica intactas
Boca: orofaringe deshidratada, mala higiene bucal, halitosis, ausencia de algunas piezas dentarias.
CsPs: murmullo vesicular disminuidos, estertores bronquiales generalizados.
Cardiológico: no soplos ni ruidos agregados, no soplo carotideo, de buena intensidad, taquicardico y rítmico.
Abdomen: muy globoso, estrías en zona abdominal, abdomen a tensión, edema de pared de una fovea de 6, dificultad para la palpacion profunda, RsPs disminuidos.
Urogenital: edematizado, hiperemicos, con prescencia de cateter urinario.
Extremidades: Hiporeflexicas con fuerza muscular 2/5 edema con fovea e 10, circunferencia en extremidad derecha de 51, extremidad izquierda de 54.7, pulso pedio, popitleo disminuido, babinsky y sucedaneos ausentes.

EXAMENES INDISPENSABLES
Laboratoriales
QS, BH, TP, TTP, EGO
Examenes gabinete
PA Torax, EKG

Masculino de 52 años con disnea de pequeños esfuerzos y diagnostico clinico de EPOC

2006-09-16T22:19:00.000-05:00

Caso Clinico - Antiguo Hospital Civil "Fray Antonio Alcalde"

Cruz Neri Roberto Ulises, Chavez Diaz Alexis, Orozco Castellanos Rogelio de Jesús- alumnos de 5to semestre de Medicina Interna

Masculino de 52 años con disnea de pequeños esfuerzos y diagnostico clinico de EPOC

FICHA CLINICA
Nombre: Ramon Zarate Beas
Edad: 52 años
Lugar de Origen: San Martín Hidalgo
Lugar de Residencia: San Martín Hidalgo
Ocupación: Ayudante de Mecánico
Interrogatorio: Indirecto a la esposa
Ingreso: 11/Septiembre/2006

MOTIVO DE CONSULTA
1. Disnea de pequeños esfuerzos (“Asfixia”/“Falta de aire”)

Interrogatorio: Indirecto a la esposa, debido a que el sólo hecho de intentar hablar le provocaba exacerbación de la disnea.

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO

• Tos crónica productiva desde hace 25-30 años, refiere que el origen fue debido a que un día durmió “en el pasto en la calle” en estado etílico.

Debido a que el paciente presenta tos crónica, es necesario hacer diagnóstico diferencial de las siguientes patologías (1):

CAUSAS DE TOS CRÓNICA:
• El asma, alergias.
• Infecciones pulmonares:
• Neumonía
• Bronquitis aguda
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• Sinusitis que lleva a un goteo posnasal
• Enfermedad pulmonar:
• Bronquiectasia
• Enfermedad pulmonar intersticial
• Tumores
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD)
• Consumo de cigarrillo
• Tabaquismo pasivo
• Exposición a contaminantes del aire
• Consumo de Inhibidores ECA (medicamentos utilizados para controlar la presión sanguínea)

• Después de esto, duró 22 días sin poder hablar, facultativos de la región no encontraron la causa; cuatro días después, decide aplicarse “plantillas de jitomate” en la región plantar, con lo que refiere mejoría completa al día siguiente.
• Presenta cuadros continuos de tos acompañados de gripe y flemas. “Se sentía constipado”. Acude continuamente con los facultativos.

Dados los antecedentes, la historia es sugestiva de bronquitis crónica y consecuentemente Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, debido a la tos crónica productiva de esputo desde hace 25 a 30 años, y para el diagnóstico de bronquitis crónica es necesario un antecedente de tos crónica productiva de esputo durante por lo menos tres meses del año y dos años consecutivos(2). Además, la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es un grupo de enfermedades pulmonares que causa inflamación de las vías respiratorias y sus formas más comunes son el enfisema y la bronquitis crónica. Para la sospecha de EPOC es necesario tomar en cuenta lo siguiente: la ocupación y la antigüedad en el mismo, para determinar si está expuesto a un ambiente contaminado y el tiempo de exposición al mismo; si en el hogar cocina con leña y está expuesto a las emisiones; tabaquismo o fumador pasivo, en qué cantidad y por cuánto tiempo; antecedentes de tos crónica productiva de esputo, la antigüedad, el color, olor, cantidad, frecuencia, con qué circunstancias se exacerba y que medicamentos se le prescribieron; antecedentes de cianosis o disnea. Puesto que los pacientes respiran con volúmenes pulmonares muy altos, pueden tener un tórax en tonel en reposo, similar al de una persona normal en inspiración máxima. Además el nivel del diafragma puede oscilar menos de 2 cm entre la inspiración y espiración máximas; los pacientes con secreciones excesivas pueden tener estertores gruesos.

A continuación, se presenta un cuadro en donde se hace una relación entre la disminución del volumen espiratorio forzado en un segundo con la gravedad de los síntomas comparativo de cuatro clasificaciones para la EPOC, de acuerdo al volumen espiratorio forzado al segundo y la sintomatología (3):

En la siguiente tabla se muestra un comparativo entre las diferentes clasificaciones de EPOC (3):

JULIO/2006
• Continua con cuadros repetitivos de tos y gripe, toma tratamiento medico, no recuerda cual pero “siente que se le limpiaron los pulmones”.
• Después de varios cuadros recurrentes el facultativo tratante decide derivarlo con el especialista en el Hospital Civil de Belén.
• La tos evoluciona y empieza a cambiar a una tos seca, arrastrada, sin poder expulsar las flemas, comenta que empezó “a sentir que me asfixio, que me faltaba el aire” acompañada de una sensación de mucho calor y de mucho sudor, “sudor frío”. Cuando lograba expulsar las flemas; por lo regular por las mañanas, era en escasa cantidad y de color transparente.

Este paciente desarrollo caídas múltiples por exacerbaciones agudas de bronquitis crónica. En México es frecuente encontrar este tipo de hallazgos, ya que es mal tratada y diagnosticada debido a los síntomas que presentan y que no le suelen dar la importancia debida.

30/AGOSTO/2006
• Se somete a tratamiento medico, le dan una tableta y una cucharada de jarabe al día, sin recordar los nombres de los fármacos, durante 7 días.

3/SEPTIEMBRE/2006
• Al cuarto día de tratamiento continua con tos y flemas, con las características anteriores, acompañada de la sensación de “asfixia” motivo por el cual es trasladado en ambulancia al Hospital Reginal de Ameca.
• Al llegar al Hospital refiere que llegó “ensopado en sudor”.
• Ingresa al hospital, le administran medicamento, sin poder recordar el nombre, y desaparece el dolor.
• Su estancia intrahospitalaria es de 6 días.

Creemos que en México no existe un a cultura del sumario de alta, debido a que a pesar de ser una buena idea de dar el expediente o una parte de el en memoria USB , el problema reside en que el costo seria algo elevado y pues en nuestro país los hospitales como esta institución tienen otras prioridades para gastar el dinero, sin embargo se podría dar un resumen del mismo escrito para que cuando la atiendan en otra institución no empiecen desde cero, ya que muchas veces los pacientes suelen omitir y olvidar ciertos datos que pueden dar la pauta para un mejor diagnostico y/o tratamiento.

9/SEPTIEMBRE/2006
• Es dado de alta del Hospital Regional de Ameca
• Permanece 2 días con buen estado de salud.

11/SEPTIEMBRE/2006
• Refiere que regresó la tos seca, arrastrada, con flemas, las cuales le provocaban disnea de pequeños esfuerzos.
• Vuelve a acudir con el facultativo tratante, el cual lo deriva al Hospital Civil de Belén. Es internado.

En el siguiente recuadro se presenta un esquema para el manejo de la EPOC(3):

Muy probablemente se trata de una exacerbación aguda de bronquitis crónica.

Para un buen manejo del EPOC es necesario que el paciente siga las siguientes indicaciones recomendadas (3)

Dejar de fumar
Bupropion para el tratamiento del cese de tabaquismo
Vacunación
Pneumococo
Influenza
Broncodilatadores Inhalados
Corto Suplente:
Agonistas del Receptor Adrenergico
Sulfato de Albuterol
Antagonistas del Receptor Colinergico
Bromuro de Ipratropio
Largo Suplente
Agonistas para el Receptor Adrenergico
Moterol, fumarate y xinafoate del salmeterol
Anticolinergicos
Bromuro de Tiotropium
En caso de no ser tan efectivo se puede combinar Teofilina
Los broncodilatadores inhalados pueden ayudar reduzca el trabajo de respirar y mejora el intercambio de gas.

La cirugía de reduccion de volumen pulmonar puede reducir la hiperinflación y debe ser considerado en los pacientes con el enfisema del superior-lóbulo severo y el ejercicio reducido tolerancia que no está viajando bien exclusivamente con la terapia médica

Pero actualmente es una enfermedad progresiva y por tanto el tratamiento es sólo para aumentar la calidad de vida del paciente.

La progresión de la EPOC esta asociada con la acumulación de inflamatorio mucoso exudados en el lumen e infiltración de la pared por innato y adaptable de las celulas inflamatorias inmunes formadas por los folículos del linfoide. Estos cambios se acoplan a una reparación o remodelando en un proceso que espesa las paredes de estas vías aéreas.

Se ha visto que los pacientes con EPOC tienen una reducción progresiva en la actividad de HDAC (enzimas que quitan el grupo acetil de la histona, el cual permite a las histonas ligarse al ADN e inhibir la transcripción del gen) total que refleja la severidad de la enfermedad.

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS

- Alimentación: Adecuada en cantidad y variedad.

- Tabaquismo: Desde hace 5 años. 1 cajetilla cada semana.
El costo al mes es de $99.63 y anual de $1,212.16 (4)

- Alcoholismo: Desde hace 5 años. Cada fin de semana 1 litro de tequila.
CAGE 2 probabilidad de alcoholismo 72% (5)

AUDIT: 20 (Un puntaje ≥8 es considerado positivo para un posible desorden de uso de alcohol) (6)

- Adicciones: Negadas.

- Inmunizaciones: Cuadro completo
De acuerdo a la agenda Octubre 2005-Septiembre 2006 del CDC (Centers for Disease Control and Prevention) las vacunas obligatorias para adulto entre 50 y 64 años son: tétanos, difteria e influenza(7).

- Escolaridad: Secundaria terminada

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Enfermedades de la infancia:
Poliomielitis cuando tenia 1 año con cuatro meses.

El síndrome Postpoliomielitis, suele presentarse de 15 a 30 años después del ataque agudo de poliomielitis y lo pueden manifestar entre el 20 y el 80% (las estadísticas son muy variables) de quienes fueron atacados por el poliovirus.

Los síntomas del síndrome dependen en gran medida de las zonas neurológicas afectadas por la poliomielitis y el grado de muerte neuronal causado por esta. Suelen iniciar con fatiga y debilidad muscular, lentamente progresivas, y se les puede añadir la atrofia y el dolor muscular, además de dolor articular, de predominio en grandes articulaciones (cadera, rodillas, hombros, codos y columna vertebral)(8,9).

Estos síntomas predominan en las extremidades primariamente afectadas, aunque posteriormente suelen presentarse en las extremidades (supuestamente) no afectadas, no siendo raro que el paciente presente fasciculaciones musculares, lo que se interpreta como un signo de denervacion de los músculos.

Cuando el paciente sufrió lesión en el bulbo raquídeo (formación reticular y núcleos de pares craneales) éste, suele presentar disfunción, tanto respiratoria, como en el proceso deglución de los alimentos, además de trastornos del sueño (apnea del sueño) e intolerancia a el frió (piernas frías). Sin embargo la fatiga y la debilidad muscular, parecen ser el sello característico de este síndrome(8,9).

Fracturas:
Fractura de clavicula.

Antecedentes quirúrgicos:
Negados

Transfusiones:
Donación, sólo en una ocasión.

EXPLORACIÓN FISICA:

Los signos vitales el día 11 de septiembre de 2006 fueron: FC 110 x min, FR 25 x min, TA 180/90 mmHg, Temp 37.5°C. Los signos vitales el día 13 de septiembre fueron: FC 80 x min, FR 25 x min, TA 100/90, Temp 37°C.
Edad aparente coincide con edad cronológica, fascies característica, hábito corporal mesomórfico, constitución media, sin olores patológicos. Paciente intranquilo, ubicado en las tres esferas. Actitud libremente escogida.
Craneo ipsocéfalo, dolicocéfalo, sin presencia de endostosis o exostosis. Ojos y oidos aparentemente sin alteraciones. Nariz del mismo color que el resto de la piel y sin secreciones externas; en fosas nasales cornetes medio e inferior visibles y del mismo color que el resto de la mucosa; columna de aire de poco calibre en ambas fosas nasales y no se detecta olor característico. Labios bien hidratados y sin pigmentaciones, conductos glandulares de características normales, amigdalas del mismo color que la mucosa de orofaringe y sin sobrepasar el borde los pilares amigdalinos. Cuello corto, trapezoide, simétrico, con adenomegalia en región submaxilar, no doloroso y movible; cartílago tiroides se desplaza conforme a la deglución.

Entre las causas generales más comunes de adenopatia en el cuello se encuentran:

Infecciosas
Tuberculosis ganglionar

Una adenopatia comunmente puede ser el resultado de alguna de las siguientes patologias:
• Hematologicas
• Infecciosas
• Neoplasia
• Autoinmune

Los abscesos molares pueden causar infección a tejidos blandos y en consecuencia algún tipo de adenopatía por lo tanto se va a observar al paciente para ver si no tiene algún tipo de absceso o infección en la cavidad oral

Tórax en tonel, respiración toraco-abdominal; movimientos de amplexión y amplexación disminuidos en hemitórax derecho; a la percusión, incremento de la sonoridad en ambos hemitórax; movimiento de bases pulmonares de aproximadamente 2 cm en hemitórax izquierdo y de 1.5 cm en hemitórax derecho; a la auscultación, sonidos traqueolaríngeo, broncoalveolar y murmullo vesicular poco perceptibles debido a estertores de tipo roncus durante la inspiración y espiración, que no se modifica con la tos o con algún movimiento en específico. Choque de punta localizado en 5° espacio intercostal derecho, 2 cm del pezón; a la auscultación ruidos cardiacos poco perceptibles en todos los focos debido a los estertores bronquiales

Debido a que el paciente presenta estertores bronquiales, es necesario hacer diagnóstico diferencial de alguna de las siguientes patologías (10):

• Infección:
• Absceso periamigdalar.
• Absceso retrofaríngeo.
• Lanrigitis.
• Traqueitis.
• Bronquitis.
• Bronquiolitis.
• Anomalía adquirida:
• Cuerpo extraño, ingestión de corrosivos.
• Bronquiectasia.
• Irritantes y alérgenos:
• Asma.
• Rinitis.
• Anomalía y malformación congénita:
• Fibrosis quística.

Pulso radial de intensidad y amplitud normal. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo y de características aparentemente normales. Riñones y uréteres sin alteraciones aparentes. Extremidades normotróficas, normotónicas y sin disminución en el rango de movimiento. Examen neurológico sin alteraciones aparentes.

HALLAZGOS PROMINENTES
• EPOC
• Adenomegalia en región submaxilar.

HALLAZGOS SELECCIONADOS
• EPOC

EXAMENES INDISPENSABLES
• Gasometría arterial
• Radiografía de tórax.
• Espirometría.

GASOMETRIA ARTERIAL
11/Septiembre/2006

PH: 7.48 7.35-7.45
P O2: 98 mmHg 80-100 mmHg
P CO2: 36 mmHg 35-45 mmHg
HCO3: 26.8 mEq/L 22-26 mEq/L
Sat: 99% 95-100%

Probablemente se trate de una acidosis respiratoria compensada debido a que la PCO2 se encuentra casi en el limite inferior y el valor de la HCO3 se encuentra elevado ligeramente.

RADIOGRAFIAS DE TORAX

Es necesario volver a tomar otra placa radiográfica debido a que no se observan los senos costofrénicos.

Se recomienda tomar una TAC debido a las calficicaciones apicales en pulmón derecho que podrían sugerir una Tb.

ESPIROMETRIA(13 /09/2006)

Realizado Predicho %
FVC 224 343 65
FEV1 118 271 43
FVE1/FVC 53 79 67
PEF 118 727 25

RESULTADOS
SAT 02: 94%
FC: 98 x min
Obstrucción severa. Pobre esfuerzo espiratorio

CLASIFICACION DE NUESTRO PACIENTE SEGÚN LA ESCALA DE GOLD
ESTADIO 3 (11).

ESPIROMETRIA

Los volumenes que mide este examen son los siguientes:

-Capacidad Vital Forzada (CVF): cantidad total de aire movilizado entre una inspiración y espiración máximas.
-Volumen Espiratorio Forzado dentro del primer segundo (VEF1)
-Flujo espiratorio forzado del 25 y 75% de la capacidad vital forzada (FEF25-75)
-Relación VEF1/CVF

Tipos de alteración espirométrica:
Existirían cuatro tipos de patrones

Graduación de las alteraciones

Patología Restrictiva CVF
Leve <> 65
Moderada <> 50
Avanzada <>65
Moderada <65>50
Avanzada <50 (11)

EXAMENES ADICIONALES
11/Septiembre/2006

BH:
HB: 14.5 g/dl
VCM: 91.2 fl
HCM: 30 pg/cel
RDW: 15.2
PH: 431
LEU: 12.4 103/μL

13/Septiembre/2006
BH:
Leu: 15.7 103/μL
Linf: 4.6% 0.72
Mono: 9% 0.14
Eosino: 0
Baso: 0.1% .01
Neu: 94.4% 14.8
Glu: 146 mg/dl
Urea: 43.68 mg/dl

Estos exámenes son adicionales porque en los pacientes con EPOC es frecuente encontrar policitemia secundaria.

LABORATORIALES COMPLEMENTARIOS

11/Septiembre/2006

QS:
Na:139.2 mmol/L
K: 4 mmol/L
Cl:110.9 mmol/L
Glu:115 mg/dl
Urea: 35 mg/dl
Creat: 0.8 mg/dl

TIEMPOS DE SANGRADO
TP: 12.9 s
TTPA: 23.9 s
Fibrinógeno: 856 mg/dl
EGO
PH : 6
UROBILINOGENO: 0.2 EU/dl
Cristales de ac. urico, aisladas células epiteliales.

13/09/2006
QS:
Eritrocitos: 4.88 106/μL
HB: 15.4 g/dl
HCT: 42.5 %
VGM: 88.4 fl
Hem c. media: 30 pg/cel
Con.Hem.CM: 34.2 gHB/dl
RDW: 16.8
Pqts: 448 103/μL
Plaquetocrito: 4.3
ES:
• Fosfatasa alcalina: 86 U/L
• Cl: 103 mmol/L
• K: 5.3 mmol/L
• Na en suero: 145 mmol/L

NUEVOS HALLAZGOS SELECCIONADOS

• Radiografía de Tórax con múltiples calcificaciones apicales e infiltraciones básales en pulmón derecho
• Espirometría con obstrucción severa y pobre esfuerzo espiratorio.
• Policitemia
• Glucosa Anormal

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE LAS PRUEBAS VENTILATORIAS
• Asma
• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
• Enfisema
• Bronquitis crónica
• Fibrosis quística
• Bronquiectasia
• Síndrome del cilio inmóvil
• Condromalacia

HIPÓTESIS
• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

BRONQUITIS CRÓNICA

Es un diagnóstico clínico que requiere que los pacientes tengan una tos crónica productiva de esputo durante por lo menos tres meses del año y dos años consecutivos, en ausencia de otras enfermedades como asma, tumores bronquiales, bronquiectasia o infecciones pulmonares crónicas del pulmón.Hay un vínculo familiar sólido de la EPOC debido a bronquitis crónica, pero se desconoce la genética adyacente.Las infecciones virales o bacterianas pueden desencadenar bronquitis crónica, y pueden explicar el avance en los pacientes que dejaron de fumar.

EPOC

EXPLORACIÓN FÍSICA
Puesto que los pacientes respiran con volúmenes pulmonares muy altos, pueden tener un tórax en tonel en reposo, similar al de una persona normal en inspiración máxima. El nivel del diafragma puede oscilar menos de 2 cm entre la inspiración y espiración máximas. Los pacientes con secreciones excesivas pueden tener estertores gruesos.

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

Los pacientes con predominio de la bronquitis pueden mostrar las marcas vasculares aumentadas, aunque menos de las que se presentan en la bronquiectasia

ESPIROMETRÍA
El patrón de oro de la medición diagnóstica sigue siendo la FEV1, que es el volumen de aire que se puede exhalar en el primer segundo de una espiración forzada. Si la FEV1 disminuye mucho más que la FVC, entonces el diagnóstico es de obstrucción de vías respiratorias.

REFERENCIA INDISPENSABLE PARA SEPTIEMBRE DEL 2006

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003072.htm
GOLDMAN, Lee, BENNETT, J. Claude, Cecil. Tratado de medicina interna, España, Editorial McGraw-Hill Interamericana, 21ª edición, 2002. Volumen I. 429-437 pp.
Articulo del N Engl
http://www.healthcalculators.org/calculators/cigarette.asp
http://www.mssm.edu/medicine/general-medicine/ebm/CPR/cage.html
http://healthlink.mcw.edu/article/1031002170.html
http://www.cdc.gov/nip/recs/adult-schedule-pss.pdf
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/polioandpostpoliosyndrome.html
http://scielo-mx.bvs.br/scielo.php?pid=S0187-
75852002000400001&script=sci_arttext
SEIDEL, Henry M., BALL, Jane W., DAINS, Joyce E., BENEDICT, G. William, Manual Mosby de Exploración Física, España, 5a edición, Editorial Elsevier, 2003.
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TemasMedicinaInterna/pruebas_resp.html

http://www.insp.mx/Portal/Noticias/Noviembre/noticia151105_2.html

- Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Barnes P. J. N Engl J Med 2000; 343:269-280

- Man agement of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Sutherland E. R., Cherniack R. M. N Engl J Med 2004; 350:2689-2697

- The Nature of Small-Airway Obstruction in Chronic Obstructive
Pulmonary Disease N Engl J Med 2004; 350:2645

- Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease N Engl J Med 2004; 350:2689

- Decreased Histone Deacetylase Activity in Chronic Obstructive Pulmonary Disease
N Engl J Med 2005; 352:1967

- COPD Unwound N Engl J Med 2005; 352:2016

-CONCLUSIONES

Se intenta que el médico general mexicano reconozca:
1. EPOC es una patología muy frecuente en México
2. EPOC es un padecimiento que es muy mal tratado en México
3. Se complica por ausencia de vacunación
4. Se puede prevenir

2006-06-09T18:23:00.000-05:00

Paciente masculino de 47 años de edad, con malestar general, síndrome Ictérico generalizado, abdomen globoso…….

Hernández Villalobos Valentín, Oregel Soto José Alfredo, Rubio Jiménez Alberto Emmanuel.

Presentación del Caso

Nuestro paciente inicia el 16 de Marzo con dolor en garganta, tos y amigdalitis, el paciente acude a las farmacias Similares para consulta, en la cual le dan un tratamiento para la tos, la hermana del paciente desconoce el nombre del medicamento; mismo que empieza a tomarse sin ninguna mejoría. A los 3 días siguientes inicia con pigmentación amarilla en las escleras y al día siguiente observa ictericia generalizada en todo el cuerpo de forma gradual hasta llegar a ser muy intenso.

Del paciente se debe considerar el padecimiento de amigdalitis la cual se origina como defensa ante una posible infección por bacteria o virus, al igual que la tos es un sistema que ayuda al mantener la garganta y vías respiratorias limpias y permeables, el desconocimiento del medicamento que le ofrecieron como tratamiento en las farmacias similares ya que fármacos pueden inducir hepatitis (como sulfato de eritromicina, antidepresivos, anticancerígenos, Aldomet, rifampicina, esteroides, clorpropamida, tolbutamida, anticonceptivos orales, testosterona y propiltiouracilo), además se debe descartar la posibilidad de un hepatitis viral, o alcohólica, sin olvidar patologías como malaria, cáncer de páncreas u otras infecciones causantes de ictericia.

Ya en esta fecha los familiares del paciente, llevan a una doctora particular a su casa y le realiza una prueba para anticuerpos de Hepatitis A para lo cual dice que están “Positivos”. Recetándole Neurobion, Natiureti y Bonadoxina, no presentando los resultados esperados, el día 20 de Marzo el paciente presentaba además de la ictericia, Estreñimiento, Mareo, Cefalea, Nauseas, Vómito inicialmente de origen alimenticio y posteriormente de contenido gástrico. Así continuo por tres días más y se distiende el abdomen el cual presentaba dolor intenso a la palpación.

El resultado de anticuerpos para Hepatitis “A” no puede ser considerado como un diagnostico definitivo ya que no se especifica el tipo de Ig fue positivo el estudio ya que puedo haber tenido un infección primaria en la infancia y tener memoria lo cual no imprima que la infección sea activa, la terapéutica dada por la doctora particular parece ser la indicada para la sospecha de la misma y alivio de los síntomas del paciente, el abdomen distendido con presencia de ictericia nos habla de un Ileo, el dolor abdominal a la palpación nos orienta a hepatitis. Se debe descartar alguna otra patología como obstrucción intestinal.

El día siguiente 23 de marzo lo traen al servicio de Urgencias Adultos del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde y le aplican una inyección para el dolor, se desconoce el nombre de ésta por la hermana del paciente, donde le diagnostican Sx. Icterico, ascitis y le realizan estudios de PFH, US, radiografía de abdomen y tórax, posteriormente lo dan de alta a las 4:00 AM con hoja de interconsulta al servicio de Gastroenterología, en ese mismo día lo revisan y el Dr. del servicio de gastroenterología lo deriva otra vez a urgencias para atención adecuada y posteriormente internarlo en el piso 6 de la torre de especialidades.

Es de llamar la atención la mala atención dada en los servicios de urgencias, la presencia de ascitis es factor que no sigue arietando al diagnostico de una cirrosis, hepatitis, pero no se puede olvidar de un posible cáncer hepático o pancreatitis,

Ya hospitalizado se realizarlo una TAC el día 27 de marzo, en el cual se observa hepatomegalia y esplenomegalia, como causa directa del abdomen globoso, se le realizó en estas fechas un enema a razón de un posible estreñimiento del paciente, a partir del día 29 de marzo presenta picos febriles de hasta 39°C a diferentes horas del día siendo la hora en que mas coincidían las 3am, al igual que presenta edema en las extremidades inferiores en el área de los tobillos. El día 31 de marzo el paciente presenta poliuria a razón de 6 micciones por la mañana de cantidad entre 50 a 100ml.
27 de marzo de 2006

Tiempos de protombina
16.500 +
Iempo parcial de protombina
55.200 +
Fibrinogenos
667.150 +

BH
Eritrocitos
3.62 -
Hb
11.30 -
Hematocrito
31.6 -
Conc. Hb. C.M.
35.6 +
RDW
15.3 +
Leucocitos
23.6 miles /Ul +
Glucosa
99 mg/dl
Urea
121.75 mg/dl +
BUN
57 mg/dl +
Creatinina sérica
2.2 mg/dl +
BT
17.65
BD
14.92
BI
2.73
Deshidrogenasa láctica
224U/L +
Fosfatasa Alcalina
236 IU/L +
Antigeno de superficie V HB
1.18 Negativo

La hepatomegalia es un síntoma que nos da la pauta para seguir pensando en una hepatitis o en un absceso hepático, aunque la esplenomegalia no debe ayudar a pensar en un diagnostico diferencial posible como una infección por bacteria, virus o parasitaria.

Originario y residente en Guadalajara, Jalisco, soltero, de escolaridad hasta tercero de primaria, de oficio lavador y encerador de autos en las calles de su colonia, el paciente profesa la religión católica. Presenta problemas de lenguaje e hipoacusia congénitos.Refiere la hermana del paciente que habita en una vivienda urbana con todos los servicios intradomiciliarios (agua potable, luz eléctrica, drenaje, con recolección de basura de 3 a 4 veces por semana). El paciente cohabita con 6 personas más; papa, mama, cuñada y tres sobrinos. La casa cuenta con tres recamaras, distribuidas de la siguiente forma: Una para sus papas, otra para su cuñada y sobrinos y otra para el paciente. Cuentan con dos perros que viven en la azotea de la casa. El paciente come tres o más veces al día; el desayuno siempre lo realiza en su casa; la comida y la cena por lo regular lo hace en la calle ya que por su trabajo todo el día se encuentra fuera de casa. Hasta hace aproximadamente un año el paciente realizaba mucho deporte jugaba frontón, fútbol y básquetbol ya que dejo de realizarlo por su fractura de la rodilla. (2004). El paciente fumó por unos diez años, a razón de 6 cigarros al día; dejándolo hace 3 años. Actualmente el paciente consume bebidas alcohólicas de forma social una o dos cervezas cada fin de semana, y durante 15 años el paciente tomaba de forma irracional de los 15 a los 30 años hasta llegar a la embriaguez y dejar de laborar. Niegan el consumo de drogas de todo tipo. Trabaja de lavacoches de manera informal. Hace 3 meses trabajo con un hermano cuidando y rasurando borregos en Tateposco durante 2 meses. El paciente se baña y se cambia diario de ropa. “Tiene una vida muy relajada” sic. Hermana, El paciente es alegre, sociable y querido por todos sus amigos y familiares. Hipoacusia y dislalia de nacimiento refiere la hermana del paciente y que de niño no fue muy enfermizo, solo tuvo sarampión y anginas. Asistió a una escuela de educación especial en el habla.En 1998 le practicaron apendicectomía, lo cual deja una cicatriz de aproximadamente 7cm, en fosa iliaca derechaEn 2004 fractura de rótula; que se realizó jugando fútbol.Nunca ha sido transfundido, refirió contar con el esquema completo de vacunación, negó el uso de alguna prótesis.

Papa vivo de 83 años de edad con Artritis Reumatoide desde hace 30 años.Madre viva de 73 años con DM2 + Hipertensión; controladas ambas enfermedades.Hija de 16 años aparentemente sana.6 hermanos, 4 mujeres y 2 Hombres, también supuestamente sanos.Negó el conocimiento de otro tipo de enfermedades, como neoplasias,Nefropatía, cardiopatías, tuberculosis, etc.
Diagnostico Diferencial

La leptospirosis humana es una de las zoonosis más difundidas en el mundo y puede adquirirse por contacto directo o indirecto con la orina de animales infectados. Es originada por una espiroqueta del género Leptospira. Es endémica en zonas tropicales, aumentando su incidencia en época de lluvias. Se han reportado brotes asociados a inundaciones. Se manifiesta clínicamente como un síndrome febril acompañado de manifestaciones sistémicas que pueden ser leves o severas y fatales. Entre los factores de riesgo para adquirir la enfermedad, se encuentran la permanencia en zonas inundadas, la convivencia con animales y la ocupación. Debido al pleomorfismo de esta enfermedad, es necesario incluirla en el diagnóstico diferencial de otras enfermedades febriles como fiebre tifoidea, malaria y dengue, entre otras. Leptospira ataca varios órganos y tejidos, sin embargo su órgano blanco es el hígado y riñón.
La leptospirosis es una enfermedad causada por una espiroqueta del género leptospira que puede infectar a humanos y a diferentes mamíferos tanto domésticos como silvestres y se le considera como una de las zoonosis mas difundidas en el mundo. Su distribución mundial es cosmopolita y se reportan casos con regularidad en todos los continentes; con excepción de las regiones polares. Su frecuencia aumenta durante los meses de lluvia y es endémica en zonas tropicales, pudiéndose presentar importantes brotes o epidemias. La supervivencia de las leptospiras patógenas en la naturaleza depende de algunos factores como el pH de la orina del hospedero, el pH del suelo o del agua donde son eliminadas y de la temperatura ambiente. Las leptospiras emitidas en la orina son infectivas durante 6-48 horas; sin embargo, pueden sobrevivir durante varias semanas si la orina es neutra o alcalina, si es depositada en ambientes húmedos, si no está contaminada con detergentes microorganismos; y si además existe una temperatura superior a 22°C. En general, las leptospiras pueden sobrevivir, al menos seis meses en suelos saturados de agua, algunos meses en agua corriente y algunas semanas en agua estancada. Las leptospiras no sobreviven en agua clorada. La leptospirosis humana puede adquirirse en forma directa por contacto con la orina o tejidos de animales infectados o por contacto con fuentes de contaminación, como agua corriente o estancada, suelo húmedo, lodo, vegetación, alimentos y otros sustratos contaminados con la orina de animales infectados. Las vías de entrada en el hombre son: Las rozaduras, excoriaciones o abrasiones cutáneas, mucosa conjuntival, nasal y bucal Es posible la transmisión por inhalación de gotitas en aerosol de líquidos contaminados o a través de los pies muy húmedos Aunque se menciona que la
transmisión entre humanos es rara ésta podría ser por vía sexual o en los baños públicos. La transmisión de manera natural por insectos hematófagos no ha sido demostrada; sin embargo, en condiciones experimentales Triatoma infestans es capaz de transmitir la enfermedad.

Tratamiento
Se han utilizado con éxito antibiótico como: penicilinas, tetraciclinas, estreptomicina, cloranfenicol y eritromicina. Se recomienda la doxiciclina 100 mg/día por una semana. Se ha utilizado penicilina sódica cristalina 3 000 000 U por vía intravenosa cada 6 horas por diez días. El restablecimiento de los casos no tratados puede durar varios meses20 y los pacientes que han presentado la forma aguda de la leptospirosis, deben ser sometidos a un seguimiento de 5 años.

A las personas que vayan a permanecer por períodos cortos en zonas de riesgo debe administrárseles doxiciclina oral (200 mg semanalmente) como medida profiláctica.

Diagnostico

El diagnóstico definitivo puede llevarse a cabo principalmente por observación microscópica de las leptospiras en campo oscuro a partir de sangre, orina o LCR. También se puede utilizar el cultivo o inoculación de animales de laboratorio con sangre, orina, LCR o biopsia; y la titulación de anticuerpos en sangre y LCR.

Otras pruebas que han sido recomendadas para la detección de anticuerpos del isotipo IgM anti-leptospira, son ELISA y la inmunofluorescencia, sin embargo, a pesar de que algunos autores recomiendan la micro aglutinación en placa por su sensibilidad y disponibilidad, la OMS menciona que los resultados de esta prueba por sí solos son exclusivamente presuntivos.

2006-06-05T22:32:00.000-05:00

SOLUCIÓN DE PROBLEMAS CLÍNICOS

Caso Clínico del 13 de Marzo de 2006; analizado / publicado el día 5 de Junio de 2006 y realizado en el Hospital Civil Juan I. Menchaca

Paciente masculino de 73 años con antecedentes de HAS y un AVC con secuelas de hemiparesia derecha que ingresa por presentar alteraciones en el estado de conciencia y ascitis

Sara Paula Carrillo Cuenca, Rogelio Cortés Bañuelos, Celeste Guadalupe Medina Corona; Estudiantes de 5to semestre de la carrera de Medicina.

En este caso clínico se presenta información sobre el padecimiento de un paciente real y se responde a dicha información mediante el comentario de los autores.

Un paciente masculino de 73 años originario de La Joya, Jalisco y residente del mismo lugar; con antecedentes de HAS y un AVC desde hace 18 años con secuelas de hemiparesia derecha y Sx piramidal izquierdo consecuencia del AVC izquierdo; ingresa al servicio de urgencias por presentar alteraciones en el estado de conciencia (afasia/disartria) y ascitis que fue encontrada en laparoscopia exploratoria.

El motivo de consulta del paciente viene desencadenado por la HAS que presenta desde hace 18 años ya que esta enfermedad le trajo como consecuencia una embolia cerebral ocasionó la aparición del AVC el cual es un evento súbito y brusco que consiste en una anormalidad cerebral secundaria a un proceso patológico de los vasos sanguíneos cerebrales y que trae como consecuencia un déficit neurológico principalmente motor pero también sensitivo; dicha enfermedad puede ser asintomática o dar lugar a dos tipos principales de lesiones: la isquemia con o sin infarto tisular y la hemorragia; en el caso de este paciente el AVC fue de tipo isquémico debido a la embolia cerebral que sufrió.

Dicha alteración tiene dos componentes fundamentales; el primero es la aparición y reconocimiento de un déficit neurológico focal cuya severidad puede oscilar desde un cuadro devastador de una severa hemiplejía con coma y una progresión rápida a la muerte hasta un cuadro trivial de pocos minutos de duración y sin secuela alguna. El segundo componente es el perfil temporal característico que incluye un comienzo brusco, súbito, una progresión del déficit durante un periodo generalmente corto, de segundos, minutos u horas, la detención de la progresión del déficit y finalmente la mejoría de la sintomatología que ocurre en todos los casos con excepción obviamente de los que son fatales. El déficit neurológico refleja la localización y extensión del proceso patológico ya sea infarto o hemorragia.

El AVC puede presentarse de manera transitoria y su déficit neurológico es reversible y generalmente se presentan como en este paciente las alteraciones del estado de conciencia y la disartria; este tipo de lesiones no duran más de una hora y generalmente son revertidos completamente luego de 24 horas del inicio del cuadro de afectación neurológica la cual predominantemente es motora.

En el año de 1988; el paciente sufrió un AVC ocasionado por una embolia cerebral, la cual le dejó como secuela una disminución de la capacidad sensitiva y motriz del hemicuerpo derecho. Dicho padecimiento fue tratado por los médicos del centro de salud de su lugar de residencia en La Joya, Jalisco; sin necesidad de ser trasladado a la ciudad de Guadalajara y posteriormente fue llevado a su casa en donde fue cuidado por sus familiares y continuo con sus actividades cotidianas.Luego del AVC hace 18 años (en 1988) el paciente es diagnosticado como hipertenso siendo tratado con antihipertensivos regularmente y siendo cuidado por su hija, la cual llevaba el control de sus medicamentos (no recuerda los nombres ni las dosis de los mismos).

Según menciono el hijo del paciente; los médicos que trataron a su padre luego de la embolia, les refirieron que dicho padecimiento fue consecuencia de su hipertensión arterial, la cual no había sido diagnosticada sino hasta después de la embolia cerebral que sufrió el paciente. (HAS complicada con AVC).

El paciente de este caso clínico presentó una embolia cerebral como consecuencia de la HAS que padecía y la cual no había sido diagnosticada; ambas patologías se encuentran dentro de los principales factores de riesgo para la aparición a largo plazo de un AVC que puede ser isquémico o hemorrágico.

En el caso particular de este paciente la afectación fue por un AVC de tipo isquémico desencadenado por la embolia cerebral y dicho padecimiento, dependiendo del sitio afectado por la isquemia presenta síntomas característicos que incluyen la afectación o déficit neurológico que puede ser tanto sensitivo como motor y generalmente contralateral al sitio de la afectación. Dichos síntomas fueron presentados por el paciente manifestándose como disminución de su capacidad sensitiva y motora.

Los AVC pueden presentarse de manera transitoria y sus síntomas pueden ser reversibles luego de 24 horas aproximadamente de iniciado el cuadro y pueden no dejar secuelas o bien traer complicaciones posteriores como en el caso de este paciente.

Desde hace 10 años; en 1996 presenta hiperuricemia e hipercolesterolemia; para las cuales también según menciono su hijo, lleva un tratamiento farmacológico y se encuentra bajo cuidado (no fueron especificados los nombres de los medicamentos, dosis de los medicamentos ya que su hijo los desconoce y refirió que su hermana; la hija del paciente es la que tiene mayor conocimiento al respecto).

El hecho de que el paciente presente hipercolesterolemia indica también esta situación como una de las causas que pudieron originar su HAS; así como las complicaciones de la misma que en su caso fueron la embolia cerebral y el consecuente AVC de tipo isquémico.

En el año de 2001; el paciente fue diagnosticado con cálculos biliares; los cuales no fueron tratados y se complicaron hasta una colelitiasis que termino por obstruir los conductos biliares y el conducto pancreático. Su hijo refirió que el día 9 de febrero del año 2006; el paciente fue sometido a colecistectomía laparoscópica y que luego de la cirugía le informaron que el paciente presentaba líquido libre en cavidad (ascitis), así como un absceso hepático, y una insuficiencia hepática.

Permaneció unos días en el hospital y fue dado de alta. Hace 14 días (22 de febrero de 2006) regresa a UA del Hospital Civil Juan I. Menchaca por presentar anorexia de varios días de evolución, ataxia, adinamia y distensión abdominal por el líquido de ascitis. Permaneció en el hospital en el servicio de medicina interna hasta hace 8 días (28 de febrero de 2006) que fue dado de alta por mejoría. A su alta, aún presentaba diarrea y disminución del apetito, con medicamentos indicados: Sacharomyces Boulardli y Levofloxacino. Dos días después el paciente comenzó a regresar a sus hábitos alimenticios normales.

Una de las principales complicaciones que presento este paciente fue la ascitis la cual apareció como consecuencia de una hepatopatia; tomando en cuenta además que este paciente consumió grandes cantidades de alcohol anteriormente y dicha situación pudo haber desencadenado este padecimiento. Por lo tanto la ascitis pudo haber sido ocasionada principalmente por una hipertensión portal asociada a cirrosis hepática debida al alto consumo de alcohol o bien de etiología desconocida.

Hace 4 días (el día 4 de marzo de 2006) presentó un episodio de afasia y disartria de una hora de duración aproximadamente (de las 4:00 a las 5:00pm). Permaneció asintomático y refirió su hijo que incluso pedía de comer cosas que se le antojaban a pesar de que desde hace dos días presentaba diarrea de al menos tres evacuaciones líquidas por día (el día 6 de marzo de 2006) .

El día de ayer (7 de marzo de 2006) volvió a presentar episodios de disartria y afasia, comenzó a hablar a señas, estaba tenso, y los episodios eran intermitentes. Permanecía inexpresivo por espacios de tiempo.

El día de hoy (8 de marzo de 2006) por la mañana presentó tres evacuaciones diarreicas. Se levantaba y caminaba solo. Desde la tercera vez que fue al baño ya no hablaba bien, pero contestaba de manera comprensible a todas las preguntas que se le hacían. Indican que presentaba una TA de 120/80 mmHg. El día de hoy (8 de marzo de 2006) tenía cita programada para revisión, ya que refiere su hijo que presenta hiperplasia benigna de próstata además del absceso ya mencionado. Se informa que durante el viaje de traslado hacia el Hospital Civil Juan I. Menchaca, el paciente aún hablaba, aunque ya con un poco de dificultad. Mientras esperaban su turno para la consulta, el paciente informó a su hijo que tenía “ganas de vomitar”, sin embargo solo se mantiene con náuseas, ya que no logra expulsar ningún material. Al entrar a consulta, el paciente ya no lograba articular de manera comprensible; refiere su hijo que fue evaluada su fuerza muscular de extremidades superiores y se encontró sin alteraciones. Se decide enviarlo al servicio de UA de este mismo hospital; donde el paciente aún responde con un sonido al llamarlo por su nombre.

En este caso el paciente presentó diversos síntomas los cuales son característicos dependiendo del territorio vascular afectado; tal es el caso de la hemiparesia y hemiplejía contralaterales las cuales indican una isquemia en territorio carotideo así como también su afasia se presenta por afectación del territorio carotideo. La afectación del tronco de la arteria cerebral media produce una hemiparesia o una hemiplejía de predominio facio-braquial contralateral como en este caso; así como la desviación de la mirada hacia el lado de la lesión.

La afasia además es característica de la afectación del hemisferio cerebral izquierdo. La afectación de la arteria cerebral anterior produce una hemiplejía o una hemiparesia de predominio crural contralateral como en el caso de este paciente.

La disartria que presentó el paciente se puede observar en casos de afectación del territorio vertebro-basilar en los cuales también podemos encontrar la causa de su debilidad y parálisis unilateral; la cual también puede ser bilateral o cambiante.

En el transcurso de las dos primeras horas en el hospital, el paciente presenta una evolución acelerada de los síntomas, con 4 episodios de crisis convulsivas focalizadas y dos generalizadas, que se combatieron de inicio con impregnación de DFH, 750mg en 250ml de solución y diazepam (dosis desconocida). Se solicita TAC y electrocardiograma, este último es reportado sin alteraciones. Se colocó sonda nasogástrica y Foley.

Permaneció intubado y monitorizado en UA hasta las 7:30pm que es trasladado a piso, al servicio de Medicina Interna, donde se evalúa su estado. Se solicitan PFH, química sanguínea, RX de tórax y abdomen y tomografía computarizada.

Las crisis convulsivas aparecieron a consecuencia de la progresiva afectación neurológica que tenia el paciente ya que permaneció en el área de urgencias por un largo periodo de tiempo sin ser atendido correctamente ya que el personal médico esperaba a que los síntomas neurológicos se revirtieran de manera espontánea o bien ver como evolucionaban durante un tiempo; de tal manera que las crisis fueron incrementándose de focalizadas a generalizadas por lo que fue necesario intervenir con tratamiento farmacológico el cual consistió en un anticonvulsivante para controlar los excesivos impulsos cerebrales que ocasionaban dichas convulsiones.

La TAC y el ECG fueron realizados para poder determinar si el paciente tenia alguna lesión cerebral y cardiaca obteniendo de esta ultima ninguna alteración en ese momento; en cuanto a los resultados de la TAC no fueron revelados los hallazgos encontrados en dicho estudio. Debido a que el paciente se encontraba incapacitado tanto motora como sensitivamente le fueron colocadas la sonda nasogástrica y la sonda Foley para posteriormente encontrarse bajo observación luego de ser estabilizado. Los resultados de los estudios solicitados posteriormente no fueron revelados en ese momento.

Habita con su hijo en una casa propia, con todos los servicios, sin hacinamiento habitando una persona por recamara. No convive con fauna nociva, y se dedicaba al campo hasta hace dos años que dejó de trabajar. Alimentación basta en cantidad y calidad, sin ingesta de carnes rojas por prohibición médica. Baño cada tercer día con cambio de ropa interior y exterior diario.
Hace 18 años sufre una embolia cerebral que le deja como secuela la disminución de la capacidad sensitiva y motriz del hemicuerpo derecho. Ha estado expuesto a humo de leña durante aproximadamente 50 años. Se conoce hipertenso desde hace 18 años, luego del EVC; ha sido hospitalizado 4 veces alo largo de su vida sin necesidad de transfusiones, niegan alergia y traumatismos o fracturas, se desconoce el estado de inmunizaciones. Presenta hipercolesterolemia e hiperuricemia desde hace 10 años, por lo que no consume carne roja. No se conoce diabético.
Padres finados; madre con melanomas, padre y madre con antecedentes de cardiopatía desconocida. Se desconoce algún otro antecedente.

Cabe mencionar que el paciente tiene antecedentes familiares de cardiopatías por lo cual su hipertensión, hipercolesterolemia y todas sus consecuencias antes mencionadas pudieron tener cierta predisposición o vinculación genética / hereditaria por lo cual es necesario que en este tipo de pacientes se sigan una serie de pautas para prevenir o bien controlar sus niveles de colesterol, presión arterial y que estos sean tratados de manera ya sea farmacológica o no farmacológica para así evitar las posibles consecuencias que puedan ocasionar como en el caso de este paciente.

Durante la exploración se encontraron:

Temperatura: 36.3 ºC , TA: 130/80 mmHg , FR: 18 , Peso:63Kg , FC:72 y Pulso: 68.

Con respecto a los signos vitales no se encontraron mayores alteraciones ya que como se observa la tensión arterial, el pulso y la frecuencia cardiaca del paciente en el momento de la exploración se encontraban dentro de los parámetros normales; a excepción de su peso el cual se encontraba un poco por debajo de lo que debería pesar un hombre de la edad de este paciente.

Encontramos un paciente masculino de edad aparente que coincide con la real, facies inexpresiva, conciente, que responde al estímulo verbal, aparentemente desorientado en las tres esferas; con un Glasgow de 7.

Dentro del estado general del paciente al observarlo no se apreciaba una facies característica ya que como se menciono anteriormente el paciente presentaba parálisis la cual también estaba comprometiendo su rostro y expresiones faciales; así como el habla ya que a pesar de no poder articular las palabras si respondía con sonidos e intentaba comunicarse al momento de hacerle algún estimulo verbal. Debido al déficit neurológico que presenta se encontraba desorientado tanto en lugar como en tiempo y persona y al valorar su estado de conciencia se encontró un Glasgow de 7 ya que la respuesta ocular estaba respetada (4), no pronunciaba palabras, solo sonidos (1) y no tenia respuesta motora (2).

A la exploración física se encuentra:

Normocéfalo, sin endo ni exostosis ni huellas de traumatismo. Sin rigidez de nuca

Facies inexpresiva, con múltiples melanomas y verrugas en toda la superficie.

Reflejo fotomotor presente en ambos ojos, Pupilas isocóricas y normorefléxicas.Reflejo de acomodación presente con imposibilidad de girar los globos oculares hacia la derecha-arriba ni derecha-abajo. Nistagmus horizontal intermitente.

Capacidad olfatoria no evaluada, mucosas nasales con paredes hiperemicas y resecas por la presencia de puntillas para soporte respiratorio.

Lengua geográfica sin huellas de cicatrices recientes, mucosas orales bien hidratadas y con buena coloración.

Ausencia de adenomegalias, rigidez muscular.

Tórax enfisematoso. Respiración toracoabdominal con soporte respiratorio.

Ruidos pulmonares presentes disminuidos, con rudeza respiratoria mas marcada al final de la inspiración sugestiva de acumulo de secreciones alveolares. Ruidos cardiacos presentes, de buena intensidad, rítmicos sin soplos ni ruidos agregados, con frecuencia cardiaca ligeramente aumentada (96’).

Abdómen globoso a expensas de líquido de ascitis. Signo de la oleada + Ruidos peristálticos presentes disminuidos. Presenta tres cicatrices recientes de mini incisiones para cirugía laparoscópica sin huellas de circulación colateral.

El paciente se encontraba sumamente alterado y angustiado durante su estancia en el área de urgencias por lo que pudimos observar una respiración bastante forzada y durante el monitoreo de sus signos vitales su frecuencia cardiaca iba en aumento hasta llegar a 96 latidos por minuto, esto debido a que se presentaron las crisis convulsivas y en cada una la frecuencia cardiaca iba en aumento debido al incremento del gasto cardiaco que las convulsiones provocaron; hasta el momento en que estas fueron controladas, también su frecuencia cardiaca se normalizo. Por otro lado se pudo observar la notable distensión abdominal ocasionada por el liquido de ascitis el cual aun se encontraba bastante marcada; por lo que al realizar la prueba de la oleada esta resultó positiva.

Genitales que corresponden a sexo y edad, con vello púbico disminuido y triangulado. Próstata con hiperplasia grado 4.

Extremidades superiores e Inferiores con rigidez muscular marcada, fuerza disminuida en ambas extremidades derechas. Edema de miembros inferiores con Godette++. Reflejos osteo-tendinosos presentes. Babinsky+ bilateral. Hiperreflexia.
Xerodermia generalizada, deshidratación leve sin tinte ictérico.

Paciente conciente, aparentemente desorientado en las tres esferas. Presenta un Glasgow de 7, con 1 punto en respuesta verbal, 4 en respuesta ocular, y 2 en respuesta motora.

En cuanto a la valoración de los pares craneales los hallazgos fueron los siguientes:

I.- Olfatorio: Se desconoce su estado debido a la imposibilidad de habla

II.-Óptico: Visión aparentemente sin alteraciones, aunque se desconoce la escala correspondiente en la carta de Snellen. El paciente sigue un objeto sin perderlo de vista hasta que se sale de su campo visual, este último se encuentra disminuido.

III.-Oculomotor: El paciente abre los ojos de manera espontánea y a petición, presenta pupilas isocóricas, normorefléxicas, reflejos fotomotor y de acomodación sin datos patológicos. Reflejo motomotor afectado, imposibilitando la dirección de los globos oculares hacia arriba-derecha o abajo-derecha.

IV.- Troclear: Mirada hacia abajo en dirección nasal hacia la derecha se encuentra afectada.

V.- Trigémino:Motor: músculos temporales y maseteros Masticación y movimientos laterales de la mandíbula imposibles por rigidez facial.

Sensorial: Sensibilidad de la cara (rama oftálmica, maxilar y mandibular) disminuida en la hemicara derecha.

VI.-Abducente: Desviación lateral de los ojos ausente.

VII.-Facial:Motor: Movimientos de la cara: El paciente es capas de fruncir el ceño a petición; se solicita al paciente que eleve las cejas y lo hace correctamente, cierra los ojos con fuerza y no es capas de mostrar los dientes o las encías, en orden sucesivo. Hay control del movimiento palpebral y lateralización izquierda de la comisura bucal.Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y ácido) Referida normal hasta esta mañana que desayunó un licuado y el paciente percibe bien los sabores.

VIII.- Auditivo: Audición (rama coclear) referida disminuida, y equilibrio (rama vestibular) referido afectado desde esta mañana.

XI.- Glosofaríngeo:Motor: Faringe sin dificultases de deglución (El paciente logró tragar la sonda nasogástrica)Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y ácido) referido sin alteraciones. Sensibilidad de la faringe, con reflejo tusígeno y nauseoso presente al pasar la sonda nasogástrica.

X.- Neumogástrico o vago:Motor: velo del paladar, faringe y laringeSensorial: Sin alteraciones aparentes.

XI.- Espinal: Músculo esternocleidomastoídeo y porción superior del músculo trapecio con rigidez evidente.

XII.- Hipogloso: Mueve la lengua con dificultad intentando articular sonidos.

SISTEMA MOTOR

Rigidez muscular: En rueda dentada en las cuatro extremidades, Hemiparesia disarmónica derecha.

Fuerza muscular: De 1/5.

Reflejos osteotendinosos: Aumentados (Hiperreflexia ++).

Reflejos cutáneos abdominales: Ausentes.

Babinsky: + bilateral.

Coordinación de movimientos: No valorable, ausencia de masas musculares y movimientos involuntarios intermitentes de extremidad superior derecha.

Signos de irritación meningea: Kerning & Brudzinski negativos.

Dentro de la exploración neurológica fueron encontradas manifestaciones tanto motoras como sensitivas de la afectación neurológica del paciente; debidas al AVC de tipo isquémico que sufrió y las más marcadas fueron: reflejo motomotor afectado, imposibilitando la dirección de los globos oculares hacia arriba-derecha o abajo-derecha, mirada hacia abajo en dirección nasal hacia la derecha se encuentra afectada, músculos temporales y maseteros, masticación y movimientos laterales de la mandíbula imposibles por rigidez facial, sensibilidad de la cara (rama oftálmica, maxilar y mandibular) disminuida en la hemicara derecha, lateralización izquierda de la comisura bucal, audición (rama coclear) referida disminuida, y equilibrio (rama vestibular) referido afectado y mueve la lengua con dificultad intentando articular sonidos.

En cuanto a su fuerza muscular cabe destacar que esta se encuentra en rueda dentada en las cuatro extremidades, Hemiparesia disarmónica derecha, es de 1/5 y con reflejos osteotendinosos aumentados (Hiperreflexia ++).

En sus exámenes laboratoriales el paciente presentó los siguientes datos:

*ALB2.3g/dl (Bajo)
*TBIL0.91mg/dl
*DBIL0.25mg/dl(Alto Crítico)
*AST117iu/L(Alto Crítico)
*ALT44iu/L(Alto)
*ALP207iu/L(Alto Crítico)
*GGT118iu/L(Alto Crítico)
*LD282 iu/L(Alto Crítico)
*Bilirrubina Individual: 0.7

En cuanto a los exámenes indispensables a realizar en este paciente; fueron seleccionados los siguientes deacuerdo a las alteraciones que presento durante su padecimiento:

1.-Exámen neurológico / Escala de Glasgow

2.-Exámen de líquido ascítico; ya que se trata de un líquido estéril en el cual puede hacerse una tinción de Gram y porque el contéo de células encontradas será útil posteriormente para hacer un diagnóstico.

3.-Hemocultivos (simultáneos con el estudio del líquido ascítico); ya que el paciente podría presentar una infección (peritonitis) la cual seria la causa de todos sus problemas. Al hacer el estudio de líquido ascítico se puede encontrar una infección, en tal caso los hemocultivos resultarían positivos y nos indicarian la presencia de bacterias, que además estarían causando una meningitis debido a una traslocación de bacterias que filtró el líquido ascítico.

4.-TAC de cráneo.

5.-Punción lumbar (posterior a la TAC); ya que podría presentar meningitis.

6.-Urianálisis; ya que es un estudio no invasivo y es económico.

7.-Búsqueda de células inflamatorias en heces.

8.-Determinación de toxina de Clostridium difficile.

9.-Resonancia magnética de cráneo.

Deacuerdo a lo observado en este caso clinico los principales hallazgos en este paciente serian los siguientes:

-Ascitis

-Sx piramidal izquierdo

La ascitis que presenta el paciente deacuerdo al analisis y discusión que se llevó a cabo durante la presentación de este caso; las causas serian las siguientes; deacuerdo al contexto del padecimiento de este paciente:

-Cirrosis / Cirrosis y sus complicaciones

-ICCD (muy raramente)

-Peritonitis secundaria / terciaria
-Tb
-Ca

Dentro de los hallazgos prominentes seleccionados para este caso clínico encontramos como el principal al Sx piramidal izquierdo que presento el paciente antes mencionado y las causas de esta alteración neurológica son las siguientes:

-Hipertensión
-Espasmo / Trombosis / Hemorragia
-Tumoración (cáncer primario, metastasis, absceso cerebral)
-Encefalopatia
-Meningitis
-Encefalitis

Luego de llevar a cabo la presentación, discusión y analisis de este caso clinico se llego a la conclusión de que la serie de padecimientos que presenta este paciente particularmente y dentro del contexto en el que se encuentra; se llego a la conclusión de la siguientes hipótesis diagnosticas:

-Ascitis secundaria a hipertension portal por cirrosis hepática de etiología desconocida.
-Peritonitis del paciente cirrótico con ascitis.
-Encefalopatia asociada a cirrosis.
-Peritonitis bacteriana.
-Probable infección urinaria.
-Probable infección por Clostridium difficile.

Como lista de problemas se obtuvo la siguiente:

-Ascitis de etiologia desconocida
-Sx piramidal izquierdo
-Elevación de ALT

Los planes diagnósticos que se concluyeron consistían principalmente en el siguiente:

*Resonancia magnética de cráneo.

Como conclusión se encontró luego del análisis y discusión de este caso clínico los siguientes conceptos relevantes para la práctica médica en México deacuerdo al padecimiento de este paciente en particular y que se pueden presentar posteriormente en nuestra población:

-Ascitis secundaria a hipertensión portal por cirrosis hepática de etiología desconocida
-Peritonitis del paciente cirrótico con ascitis
-Encefalopatía asociada a cirrosis
-Peritonitis bacteriana
-Infección urinaria
-Infección por Clostridium difficile
-Interpretación por un médico general de una TAC y resonancia magnética de cráneo
-Como se diagnostica la etiología de ascitis
-Que causa cirrosis hepática y hepatitis en México
-Historia natural de la HAS complicada con AVC

Caso clinico 5 de junio 2006.Paciente femenina con antecedentes de Brucelosis.

2006-06-03T13:31:00.000-05:00

Caso clínico del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde

Caso clínico 5 de Junio Paciente femenina de 23 años de edad que ingresa al hospital por presentar dolor en glúteo izquierdo tipo opresivo y parestesia en extremidad inferior izquierda.

Arellano Vazquez Jaime, Naranjo Fonseca Jorge Exay, Rubio Ibarra Patricia

Presentación del caso

En este caso clínico se presenta información sobre el padecimiento de una paciente real, con análisis descriptivo de la evolución del mismo.

Por medio de interrogatorio directo, se pudo recabar la siguiente información:

Se trata de una paciente de sexo femenino, de 23 años de edad, la cuál refiere que inicia su padecimiento hace dos meses (24 de marzo) al presentar debilidad, mialgias, escalofríos y fiebre de hasta 40ºC con predominio por la tarde y noche; de 3 días de evolución, tratada con neo-melubrina, la cual no cedió; motivo por el cual la paciente decide acudir con médico particular quien le manda practicar estudios de laboratorio (la paciente refiere que le fue tomada una muestra sanguínea) diagnosticándole brucelosis, misma que ha sido tratada con tetraciclina I.M. cada 6 horas durante 8 días.

La brucelosis humana presenta manifestaciones clínicas muy polimorfas, siendo muchas de ellas asintomáticas. La brucelosis aguda típica puede comenzar con síntomas leves parecidos a la gripe. Se manifiesta como una enfermedad febril de inicio agudo, con sudoración profusa, desproporcionada a la fiebre existente y de predominio nocturno, con algias de localización articular (sin artritis), musculares o neurológicas. La fiebre, sudoración y las algias constituyen la tríada clásica de la brucelosis aguda. En una forma muy característica, la fiebre sube durante las horas de la tarde hasta los 104° F (40° C) y se les llama fiebres ondulantes por su característica de subir y bajar.
En el tratamiento de la brucelosis se recomienda una terapia antibiótica de combinación, como doxiciclina y rifampina o un aminoglicósido, para el tratamiento y prevención de la reaparición de la infección. Las tetraciclinas en el tratamiento de Brucelosis consiste en: 500 mg cuatro veces al día durante tres semanas pudiendo acompañarse de estreptomicina 1 g I.M. La primera semana y una vez al día la segunda semana
Un punto a comentar es la automedicación que la paciente efectúa para el alivio de sus síntomas, ya que en la mayoría de las veces solo se trata la sintomatología de forma superficial proporcionando un alivio temporal, sin embargo el punto de origen no está siendo tratado, lo que permite que la patología avance de grado.

La paciente refiere que su sintomatología cedió lentamente, persistiendo solo la debilidad. Sin embargo comenta que hace 1 mes inicia con dolor en glúteo izquierdo tipo opresor, sin irradiación, con una calificación de 10/10 (lo calificó como el dolor más fuerte que ha tenido), el cual aumenta con la actividad física y no permite la de ambulación, disminuye su intensidad al estar acostada o sentada. La paciente comentó que se aplicó árnica tópica y mamizan con el cual el dolor disminuyó un poco (mencionó que solo se mejoró en un 30%). Sin embargo, hace 3 días previos a su ingreso el dolor volvió a ser intenso como al inicio y esta vez se acompañó de parestesia de pierna izquierda; persistiendo la debilidad generalizada (la paciente refiere que esta se acentuó mas impidiéndole sus actividades diarias: “solo quería estar acostada”), motivo por el cual decide acudir al servicio medico de urgencias del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde.

La brucelosis tiene una marcada tendencia a producir recidivas, más frecuentes durante los tres primeros meses y en los casos sin tratamiento, pero que pueden ocurrir también tras terapia adecuada. En el curso de la evolución de la Brucelosis pueden presentarse síntomas focales (orquiepididimitis, sacroileítis y espondilitis, e incluso bursitis y tenosinovitis).

Antecedentes Heredo – Familiares

Abuela finada a los 65 años por IAM, padecía además de HAS
Padre de 48 años vive , tiene Hiperplasia de próstata
Madre de 44 años con HAS y Cáncer de mama.
Un hermano de 20 años hipertenso y otros tres de edades osciladas entre los 21-25 años aparentemente sanos.

Cuenta con 1 hija de 9 meses aparentemente sana.

Antecedentes personales No Patológicos

Habitación rentada, con piso de mosaico, paredes enjarradas , la cual tiene dos cuartos(Sin contar baño y cocina); en la que habitan la paciente y una hija. Tiene ventilación suficiente (4 ventanas). Cuenta con los servicios de luz, agua potable y drenaje. Fosa séptica.Recolección de basura cada tercer día, calles pavimentadas libre de lotes baldíos, cuenta con alumbrado público. Cuenta con un perro (vacunado) y una paloma los cuales habitan en el patio. No realiza actividad física, tabaquismo negado, alcoholismo y toxicomanias negadas. Higiene regular se baña cada tercer día, se cambia la ropa interna y externa diariamente y se lava los dientes solo una vez al día al terminar de cenar. Buena alimentación en cantidad y calidad, ya que consume sus tres comidas al día, las cuales son preparadas por la propia paciente, predomina el consumo de carnes de pollo y pescado que las consume cada tercer día, lácteos y derivados diariamente, 5 tortillas al día, pan ocasional y verduras y frutas raciones de 2 o 3 cada tercer día, su dieta es rica en carbohidratos y proteínas y baja en sales. Toma agua 1 lt al día, y refresco un vaso de 250ml al día.
Se dedica a labores domésticas durante 3 – 4 hrs, descansa 2 hrs al día que las dedica a ver televisión, duerme en promedio 9 hrs . su grupo sanguíneo es O Rh +. Esquemas de vacunación completos. Tienen una óptima integración familiar y su preocupación central es sobre su estado de salud actual.

Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedades propias de la infancia: Varicela a los 5 años
Hospitalizaciones y cirugías previas: 1 a causa de una cesárea hace 9 meses
Transfusiones y fracturas negadas
Alergias : A las penicilinas y sulfas
Enfermedades: IVU por enterococos sp el 2 de febrero del 2006, se trató con nitrofurantoína cada 6 horas durante 7 días y gentamicina 1 cada 24 hrs por 2 días
Antecedentes Gineco – Obstétricos
Menarca 13 años, ciclos regulares de 28 * 5-7 días, apositos de 3 a 4 por día. FUM: 1/05/06 FUP: hace 9 meses G:1, P: 0, C: 1, A:0 IVSA: 17 años Parejas sexuales: 1.

Nunca ha usado anticonceptivos orales ni algún otro medio de protección sexual. Nunca se ha realizado examén de Papanicolaou ni mamografía.

Exploración física general

Actitud: Se trata de paciente femenino de 23 años de edad, en la cual su edad aparente coincide con su edad real; con facie de incomodidad, integridad física completa, cooperación durante el interrogatorio, no presenta movimientos anormales, posición libremente escogida, somatotipo ectomórfico, con regular estado nutricional, marcha no valorada.Aspecto psíquico: Orientada en espacio, tiempo y persona. Estado emocional: incomodidad. Esfera sociocultural: Regular estado de higiene léxico normal,modales correctos.

Cráneo: Normocefálico, sin alteraciones en volumen o movimientos, implantación de cabello frontal, temporal y occipital normal, corto, color negro, abundante, seco, delgado; piel cabelluda sin alteraciones, sin presencia de masas o nevos. Sin presencia de dolor a la palpación superficial.

Exploración por regiones

Ojos: Cejas escasas, mala implantación, color negro; pestañas moderadas, coloración negra, bien implantadas y distribuidas en las crestas orbitarias, párpados normales.
La apertura y cierre de los párpados es sincrónico; aparato lagrimal sin inflamación ni epifora.Globos oculares de tamaño normal.Conjuntivas con coloración rosa pálido; escleróticas normales .Corneas sin opacidad y sin inflamación, iris de color café claro sin alteraciones; pupilas isocoricas de 4 Mm. aproximadamente), reflejo fotomotor, de acomodación y consensual presente en ambos ojos.Fondo de ojo normal (papila obscura, relación vena/ arteria normal, no exudados, no hemorragias, cruce arterio/venoso normal y pulso venoso no notable). Campimetría completa normal

Oídos: CAE no permeable por abundante cantidad de cerumen coloración amarillo que ocluye parcialmente y no permite observar la membrana timpánica en ambos oídos.Nariz: Con narinas permeables y mucosas pálidas, con presencia de mucosidades secas de coloración verdosa.Boca: Resequedad labial, no signos de cortadas o abrasiones, superficie de la lengua normal ,mucosas orales bien hidratadas, sin ausencia de piezas dentale, faringe hiperémica,

Cuello: Cilindrico movil, sin rigidez y sin ganglios, no ingurgitación yugular, no se palpa la tiroides. No se ausculta soplo carotídeo.

Tórax: Simétrico. Presencia de murmullo vesicular normal en ambos pulmones, no se aprecian crepitaciones., sin estertores ni sibilancias, expansión pulmonar normal.

Cardiovascular: Ruidos cardiacos normales en intensidad, sin soplos ni ruidos agregados.
A la inspección fue posible localizar el choque de la punta, confirmando a la auscultación encontrándose en el 5° espacio intercostal izquierdo en el ámbito de la línea media clavícular.

Abdomen: Blando, depresible, plano con ruidos peristalticos normales, no viseromegalias , ni dolor a la palpación profunda ni superficial. No adenopatias. Presenta cicatriz horizontal en hipogastrio posquirurgica de 10cm aprox.

Genitales: No valorados por ausencia de acompañante femenino

Extremidades superiores: Normotónicas, normotróficas, reflejos osteotendinosos (coracobraquial, deltoides, tricipital, bicipital radial y cubital) normales en intensidad con fuerza muscular 5/5 en ambas extremidades

Extremidades inferiores: Normotónicas, normotróficas, extremidad derecha fuerza 5/5; extremidad izquierda fuerza 2/5. Dolor a la aducción, flexión y extensión en extremidad inferior izquierda.

Neurológico: Se encuentra en estado conciente, con pares craneales normales tanto motores como sensitivos. Lateralización diestra. Glasgow 15.

EGO realizado el 26/05/06

Células Epiteliales, 1-2 eritrocitos por campo, muy escasa levaduras y escasas bacterias.
Sangre Aproximadamente 25 hem/ uL
Proteínas <300>

RM de columna Lumbosacra tomada el 26/05/06: Normal

Reacciones Serológicas Febriles efectuadas el 03/04/06:
Paratifo A negativo

Paratifo S negativo

Tifico O positivo 1:80

Tifico H positivo 1:80

Brucela Arbotus Positivo 1:320

Proteus OX19 Positivo 1:80

Rosa de bengala positivo.

Rosa de Bengala: utiliza como antígeno en una suspensión bacteriana a la que se ha añadido el colorante rosa de bengala, enfrentándola al suero sin diluir del enfermo. Proporciona una aproximación diagnóstica en pocos minutos con una sensibilidad y especificidad muy altas. Presenta elevado grado de correlación con la seroaglutinación y, por su simplicidad, es muy útil como prueba de despistaje inicial o screening. Sus falsos negativos se limitan a enfermos con procesos de pocos días de evolución y a algunos casos de enfermedad de curso muy prolongado.

Gabinete:
AP: Lumbosacra: Normal
Lateral Lumbosacra: Normal

Marco teórico
BRUCELOSIS

El género Brucella está formado por bacilos gramnegativos pequeños, inmóviles y aerobios, de crecimiento lento. Genéticamente, el género Brucella parece monoespecífico. Sin embargo, se reconocen tres especies clásicas responsables de la brucelosis humana, con especificidad de especie animal, distribución geográfica y peculiaridades patógenas. Brucella melitensis afecta fundamentalmente a cabras y ovejas, pero puede afectar a bóvidos y cerdos. Es la responsable de la gran mayoría de los casos en España, ocasionando además los de mayor gravedad. Brucella abortus es el microorganismo implicado con mayor frecuencia en la brucelosis bovina. En España es poco frecuente. Brucella suis afecta primariamente al ganado porcino y no se ha descrito ningún caso en nuestro país. Las tres especies menores (Brucella neotomae, Brucella ovis y Brucella canis), no revisten importancia en patología humana.

EPIDEMIOLOGÍA

La brucelosis humana es, junto con la tuberculosis y la meningitis meningocócica, la enfermedad bacteriana específica más frecuente en España. Se calcula que el número de casos contabilizados es de tres a cinco veces inferior a la incidencia real, debido en parte a la falta de declaración y a la existencia de infecciones asintomáticas. La evolución de la brucelosis humana en España presenta ondas plurianuales, con 2.842 casos (7,26 por 100.000 habitantes) en 1994. La distribución geográfica ha sido muy cambiante, con un incremento de casos en este momento a expensas de Castilla y Extremadura.
La enfermedad se transmite por dos mecanismos claramente definidos: por contagio directo, mediante contacto, inoculación o inhalación, o por vía indirecta, a través de la ingestión de productos lácteos contaminados. El contacto con materiales infectados (abortos, placentas, estiércol, etc.) es probablemente el mecanismo principal. La ingestión de leche o productos lácteos no pasteurizados de procedencia casera supone todavía un mecanismo importante de contagio en algunas zonas de nuestro país.

CUADROS CLÍNICOS

La brucelosis humana presenta manifestaciones clínicas muy polimorfas, siendo muchas de ellas asintomáticas. La brucelosis aguda típica se manifiesta como una enfermedad febril de inicio agudo, con sudoración profusa, desproporcionada a la fiebre existente y de predominio nocturno, con algias de localización articular (sin artritis), musculares o neurológicas.
La fiebre, sudoración y las algias constituyen la tríada clásica de la brucelosis aguda. En el curso de la evolución pueden presentarse síntomas focales (orquiepididimitis, sacroileítis y espondilitis, e incluso bursitis y tenosinovitis). Otras focalizaciones pueden ser la aparición de granulomatosis hepática y la neumopatía brucelar. La afectación del sistema nervioso central y la endocarditis son las complicaciones más graves de la enfermedad.
La brucelosis tiene una marcada tendencia a producir recidivas, más frecuentes durante los tres primeros meses y en los casos sin tratamiento, pero que pueden ocurrir también tras terapia adecuada. En algunos pacientes, las consecuencias de la enfermedad se prolongan durante años, dando lugar a la "brucelosis crónica", de difícil delimitación, con artralgias, impotencia funcional musculoesquelética, parestesias y alteraciones neurovegetativas. Así pues, la brucelosis es una enfermedad con una extraordinaria variedad de formas de presentación, pudiendo manifestarse como bacteriana asintomática, síndrome infeccioso inespecífico o bien cuadros focales con o sin síntomas sistémicos.
La sospecha clínica y el diagnóstico de brucelosis, habituales y fáciles en zonas endémicas, son infrecuentes y, por tanto, raramente incluidos entre los diagnósticos diferenciales en aquellas zonas con tasas de morbilidad muy bajas, donde a veces se llega al diagnóstico cuando el proceso está muy evolucionado.

DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DIRECTO

Cultivo
El aislamiento de Brucella spp. constituye el método diagnóstico definitivo. Suele obtenerse por hemocultivo o cultivo de médula ósea y, más raramente, por cultivo de líquido cefalorraquídeo, líquido articular, exudado purulento, etc. El medio clásico de Ruiz Castañeda, que utiliza una fase sólida y otra líquida, es el más apropiado para el diagnóstico. En la mayoría de los procesos agudos, tras incubar el medio 2-4 días, es posible observar en la fase sólida pequeñas colonias que se deslizan por el agar en forma que recuerdan las lágrimas de cera resbalando por la vela. Una pequeña proporción de casos presenta el crecimiento entre los 5-15 días, y sólo de forma excepcional, éste se retrasa hasta pasados 30-45 días.
En los procesos agudos, incluso cuando la extracción de los hemocultivos se practica en fase afebril, el porcentaje de aislamiento oscila entre el 90-95% de los casos. En casos de fracaso terapéutico o reinfección este porcentaje no suele superar el 60%.
En los últimos años, debido a la importante sobrecarga de trabajo, los sistemas manuales de hemocultivo han ido sustituyéndose por aparatos de lectura automática. El género Brucella, debido a su escasa producción de CO2, lento crecimiento y baja actividad metabólica, se ha convertido en paradigma para la evaluación de la sensibilidad de estos nuevos sistemas. De ellos se han evaluado de forma conjunta tres: VITAL (bioMérieux), BACTEC (Becton-Dickinson) y BACT/ALERT (Organon Teknika), resultando ser el sistema BACTEC el más eficaz, capaz de detectar la presencia del microorganismo tras 3 a 5 días de incubación. Cabe destacar que todos los aparatos estudiados presentan falsos negativos, circunstancia que obliga, en aquellas áreas donde la enfermedad es endémica, a hacer subcultivos a todos los hemocultivos con sospecha de brucelosis. El aislamiento de Brucella spp. a partir de hemocultivo suele ser la primera fuente diagnóstica de la enfermedad en áreas geográficas con muy baja incidencia. En casos de muestras contaminadas (abscesos, restos placentarios, etc.) deben utilizarse medios selectivos de los que, si bien hay varios descritos, probablemente el más accesible y práctico para la mayoría de los laboratorios es el medio modificado de Thayer-Martin.
Examen microscópico: Una vez observado el crecimiento en el medio difásico o cuando el aparato automático de hemocultivo detecta un posible crecimiento, la simple tinción de Gram permite hacer el diagnóstico presuntivo de la enfermedad. Brucella spp presenta unas características tintoriales especiales: aunque no es una bacteria ácido-alcohol resistente, no sufre decoloración con ácidos débiles. Así mismo, también la tinción de Gram es peculiar: si el tiempo de exposición al alcohol-acetona es muy breve (simple arrastre por el porta del decolorante, en vez de tiempos de decoloración más prolongados), presenta una decoloración irregular, pudiendo observarse en la misma muestra la coexistencia de pequeños cocobacilos gramnegativos y grampositivos. No es extraño, en contra de los que se cree, tener un diagnóstico presuntivo de brucelosis por hemocultivo en dos o tres días.
Subcultivo y aspecto colonial: El subcultivo del medio difásico o del frasco procedente del aparato automático, en medio con agar-sangre o agar-chocolate, muestra el crecimiento, al cabo de 48 horas, de pequeñas colonias brillantes, de diferente tamaño y de color miel claro. Si no se observan cuidadosamente las placas, en casos con crecimiento de escaso número de colonias, se puede falsear erróneamente algún diagnóstico. Tras la tinción de Gram de estas colonias para observar su aspecto característico, se realizará la reacción de la oxidasa (positiva) y aglutinación con suero específico frente a Brucella, suficiente para identificar el aislamiento.
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): Dada la extrema sensibilidad que muestra la detección de DNA bacteriano madiante PCR en las distintas muestras estudiadas, es muy probable que en los próximos años se aplique la PCR a muestras de enfermos con sospecha de brucelosis, permitiendo el diagnóstico de la enfermedad con criterios de certeza en aquéllos casos en los que hoy no podemos dar una respuesta precisa.

DIAGNOSTICO INDIRECTO

Las pruebas serológicas indican las titulaciones de anticuerpos específicos presentes en cada paciente. Las más utilizadas se comentan a continuación.
Aglutinación. En sus diferentes modalidades, es la prueba más utilizada debido a su rapidez y sensibilidad. El aumento significativo del título de anticuerpos es la base diagnóstica de la enfermedad.
Rosa de Bengala: utiliza como antígeno en una suspensión bacteriana a la que se ha añadido el colorante rosa de bengala, enfrentándola al suero sin diluir del enfermo. Proporciona una aproximación diagnóstica en pocos minutos con una sensibilidad y especificidad muy altas. Presenta elevado grado de correlación con la seroaglutinación y, por su simplicidad, es muy útil como prueba de despistaje inicial o screening. Sus falsos negativos se limitan a enfermos con procesos de pocos días de evolución y a algunos casos de enfermedad de curso muy prolongado.
Seroglutinación en tubo o placa con pocillos: enfrenta diluciones crecientes del suero problema a una cantidad constante de B. abortus. Este antígeno reacciona tanto con anticuerpos de esa especie como frente a los de B. melitensis y B. suis, que son las tres especies responsables en la practica de la totalidad de enfermos con brucelosis. El título positivo de 1/160 se considera, en un país endémico como España, el punto de corte en el diagnóstico de la enfermedad, no siendo raros los títulos de 1/640 o superiores en las fases iniciales de la enfermedad. Su interpretación requiere conocer los antecedentes del enfermo y valorar las características clínicas presentes puesto que, al inicio de la enfermedad o en casos muy avanzados de la misma, la prueba puede ser, como el Rosa de Bengala, negativa. Debido a que los anticuerpos responsables de la seroaglutinación son fundamentalmente de la clase IgM, lo habitual es que vayan descendiendo en el transcurso de 3-6 meses, con o sin curación de la enfermedad.
Prueba de Coombs: es de gran interés para el diagnóstico de la brucelosis crónica. Se utiliza para demostrar la presencia de anticuerpos aglutinantes y no aglutinantes, fundamentalmente IgG. El suero de Coombs (inmunoglobulina humana) se encargaría de facilitar la aglutinación de los anticuerpos no aglutinantes del suero problema, fijados a la suspensión antigénica de B. abortus. El título obtenido es, por ello, como mínimo el de la aglutinación y generalmente es mucho más elevado, tanto más cuanto mayor es el tiempo de evolución de la enfermedad. Pueden persistir en ocasiones de forma prolongada y con titulación elevada, incluso en pacientes con tratamiento adecuado y buena evolución clínica. Hay que citar como posibles falsos positivos las reacciones cruzadas con Vibrio cholerae, Francisella tularensis y Yersinia enterocolítica 09, patógenos raros en nuestro país.
Seroaglutinación tras tratamiento del suero con 2-mercaptoetanol: es una modificación de la seroaglutinación en la que se usa solución salina al 0,85% con 0,1M de 2-mercaptoetanol. Este compuesto es capaz de destruir las moléculas de IgM, perdiendo éstas su capacidad aglutinante, sin interferir con las de IgG que son las que se cuantifican. Aunque se consideraba la persistencia de anticuerpos resistentes al tratamiento con 2-mercaptoetanol como indicativa de actividad de la enfermedad, esta afirmación clásica es hoy muy cuestionable y en la actualidad prácticamente no se utiliza. En general, la práctica de la seroaglutinación y la prueba de Coombs conjuntamente, permiten el diagnóstico de la mayoría de los casos. La negatividad de ambas pruebas, salvo en los primeros días de la enfermedad excluye la brucelosis. La limitación más importante de las pruebas de aglutinación es que no permiten conocer el estado de actividad de la brucelosis.
Enzimoinmunoanálisis Con estas técnicas podemos detectar la presencia de los anticuerpos específicos que seleccionemos (IgG, IgM o IgA), con unos valores excelentes de sensibilidad y especificidad. El antígeno absorbido sobre placas de poliestireno es, fundamentalemente, el lipopolisacárido de brucelas en fase lisa. Los anticuerpos IgM, por su rápida desaparición son valorables, pero no puede olvidarse que los anticuerpos IgG pueden persistir en sujetos curados. Aunque permiten conocer con una mayor precisión el perfil de las inmunoglobulinas en el curso de la enfermedad, tampoco ofrecen la posibilidad de establecer un criterio para discernir entre curación y evolución a cronicidad.
Inmunofluorescencia indirecta y fijación de complemento Presentan una mayor complejidad técnica sin aportar nada a los métodos anteriormente descritos, por lo que no suelen utilizarse.

Impresión diagnóstica

Dolor de espalda baja pb sec a:
*Brucelosis lumbar
*Tirón muscular
*Osteartritis
*Hernia de disco
*Ciática
*Sacroileitis ( espondilitis alquilosante)
*Artritis Reumatoide
Ca Metastásico
*Fractura por aplastamiento
*Tumor de cauda esquina
*Bursitis isquial
*Fibromialgia
*Polimialgia reumática

Lista de problemas de la paciente:
Dolor en glúteo izquierdo
Parestesia en pierna izquierda
Proteinuria
Hematuria
IVU

Plan terapéutico:
1. Dieta completa
2. catéter ambulatorio
3.Doxicilina
4. Rifampicina
5. solución de Hartman
6. Ranitidina
7. Heparina 500UI
8.Tramadol 50 mg IV cada 8 Hrs.

Bibliografía:

Principios de Medicina Interna de Harrison

Patología Humana Robbins, Mc graw-Hill

Manual de Obstetricia y ginecología, danforth, James scott, Disaia, Interame

Brucelosis - http://www.fisterra.com/guias2/brucelosis.asp

Brucelosis - http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000597.htm

DIAGNÓSTICO DE LA BRUCELOSIS. Isaías Montes. Servicio de Microbiología. Hospital Virgen del Puerto. Plasencia (Cáceres) http://www.seimc.org/control/revi_Sero/diagbruce.htm

Caso Clínico 29 de Mayo de 2006; Hospital Civil Juan Menchaca

2006-05-29T01:36:00.000-05:00

Paciente femenina de 48 años originaria del Salto, Jalisco, residente de Guadalajara, Jalisco; que ingresa por presentar vómito, astenia, adinamia y perdida de peso de 17 Kg. de dos meses de evolución.

González Jáuregui Corina Alejandra, Romo Gamboa Juan Pablo, Vélez Cárdenas Felipe de Jesús, Villanueva Guzmán Saira Irazú. (Estudiantes de medicina de 5to. semestre, de la Universidad de Guadalajara).

En este caso clínico se presenta información sobre el padecimiento de una paciente real, con análisis descriptivo de la evolución del mismo.

Por interrogatorio directo, se pudo recabar la siguiente información:

Se trata de una paciente de sexo femenino, de 48 años de edad, la cuál comenta que cuando ella tenía 35 años de edad inicia con síntomas de vacío todas las mañanas, para aliviar esta sensación, la paciente tomaba entre dos a tres tazas de café durante la mañana, rara vez acompañanadas de alimentos sólidos, refiere que después de ingerir el café la sensación de vacío desaparecía, duró así alrededor de un año, haciéndose su sintomatología cada vez de mayor intensidad, por lo cual decide acudir con un médico particular, el cual solamente le comenta que solo se trata de una gastritis, llegando a este diagnostico sin ningún tipo de estudios, dándole medicamento para ello ( pantoprazol y ranitidina).

Consideramos como problema principal el haber diagnosticado una gastritis, sin ningún estudio que apoyara el diagnostico, por consiguiente la terapéutica que se estableció queda en duda el beneficio para la paciente. De acuerdo al estado de la paciente se recomienda la realización de una endoscopía con el propósito de descartar una posible ulcera, gastritis, procesos inflamatorios de la mucosa gástrica, tumores (adenomas en un 80% o linfoma en un 15%), para posterior mente según los resultados de la endoscopía, proceder con la terapéutica indica.

La paciente refiere, que solo duró dos semanas con el tratamiento, notando una pequeña mejoría, manifiesta que su estilo de vida no fue modificado, el cual se constituía de alimentos con alto contenido en grasas comiendo de tres a cuatro veces carne principalmente de puerco, ingesta de café todos los días por las mañanas de dos a tres tasas, consumo de cigarrillos desde los 20 años hasta el presente, en cantidad de 5 a 6 cigarrillos por día sin filtro, refiere que a los 39 años de edad después de la muerte de su madre el nivel de estrés aumentó considerablemente, ya que se sentía con una gran responsabilidad de cuidar a dos de sus hermanos y apoyarlos económicamente, por lo cuál decide buscar otro trabajo de medio tiempo como cocinera de una fonda, el consumo de medicamentos para el control de DM2 (17 años con el dx., y 17 años con tratamiento que consiste en glibenclamida 5 mg cada 12 horas y metformina 850 mg, ½ por la mañana.) en el lapso de los 36 a los 46 años siguiendo este estilo de vida solo recurría a los medicamentos cuando la sensación de vació persistía aún después de haber ingerido alimentos, a sus 47 años, a la sensación de vació se aúna pirosis “agruras”, para lo cual tomaba “melox” o “pepto bismol”.

El estilo de vida, que la paciente lleva, después de un presunto dx. De gastritis, es totalmente inaceptable, ya que incrementa el riesgo de desarrollar graves patología que pueden llegar a ser fatales.
Algo que cabe destacar es el periodo de 17 años que tiene con medicamento para el control de la DM2, ya que está demostrado que los hipoglucemiantes como uno de sus efectos secundarios están las afecciones gástrico intestinales como es la ulceración de la mucosa gástrica ya que inhibe la prostaglandina E2 que es la protectora de la mucosa ante los ácidos de los jugos gástricos.
Otro punto a comentar es la automedicación que la paciente realiza para el alivio de sus síntomas, ya que en muchas ocasiones solo se trata la sintomatología en una forma superficial dando un alivio temporal, sin embargo el punto de origen no está siendo atacado, lo que permite que la patología avance de grado.

La pirosis disminuía con la ingesta de los medicamentos antes mencionados, no obstante la última semana de Marzo del presente año, la paciente refiere que después de la comida empieza a sentir nauseas al grado de llegar al vómito, esto se repite después de haber cenado ese mismo día, estos episodios de vómitos y nausea se hicieron presentes cada tres o cuatro días, con excepción de los cuatro últimos días antes de que acudiera al servicio de urgencias del hospital civil Juan Menchaca donde los vómitos y nauseas se presentaron incluso después de ingerir líquidos, la paciente refiere que desde los últimos días de Marzo hasta el 26 de Mayo del 2006, el número de comidas se redujo a una por días, incluso había días que se quedaba sin comer según comenta la paciente por miedo a vomitar. La paciente refiere una perdida de 17 Kg. aproximadamente en dos meses, al igual de síntomas como astenia y adinamia que también se hicieron presentes durante este periodo de tiempo.
El 26 de Mayo del 2006 que llega al servicio de urgencias, fue internada en el servicio de medicina interna para ser valorada, actualmente se encuentra en espera de un tratamiento, con regular estado de hidratación, tranquila y consciente, los vómitos de contenido gástrico se han reducido a uno por día y se acompañan de pequeñas cantidades de sangre (hematemesis).

El gran periodo de tipo que la paciente dejó que evolucionara su padecimiento, complica de manera importante su estado actual, lo más importante en este punto es la determinación del dx. Para actuar inmediatamente, una endoscopía, es importante que se le realice para poder obtener datos que nos puedan ayudar a determinar si la sintomatología se debe a un proceso obstructivo y la etiología de la obstrucción si es que esta existe, una biopsia para ver si existe grado de malignidad, laboratoriales (QS, BH) para determinar el grado de hidratación, ver si hay hemorragias internas que pueda ocasionar anemia grave, estos laboratoriales, en el estado en que se encuentra la paciente son indispensables.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Madre: finada desde hace 9 años por Infarto Agudo al Miocardio (IAM)
Padre: finado desde hace 25 años por complicaciones de Diabetes Mellitas tipo 2
Hermana mayor: finada desde hace 6 años por IAM
Hermana menor: finada hace 5 años por complicaciones de DM2
Hermano mayor: finado por insuficiencia renal hace 8 años

ANTECEDENTES NO PATOLÒGICOS

Tabaquismo, positivo, inicio desde los 20 años hasta hace 2 meses, 6 cigarros diarios.
Alcoholismo: negado
Drogadicción: negada
Alimentación: refiere el consumo de comidas grasas con gran frecuencia, como es la carne de puerco, menudo etc. refiere la paciente que desde hace 2 mese le da “miedo” comer por que le produce vomito.
Vivienda: habita en casa propia, la cual es de ladrillo, cuenta con los servicios de agua, luz, gas, recolección de basura y drenaje, refiere cocinar con gas y que nunca ha cocinado con leña, convive con dos perros.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÒGICOS
Enfermedades de la infancia: no recuerda
Hospitalizaciones previas: una sola vez a la edad de los 12 años pos apendicitis.
Antecedentes quirúrgicos: apendicectomía
Transfusiones previas: negadas
Traumatismos: negados
Alergias: negadas
Otra enfermedad: DM desde hace 17 años,
Medicamentos Actuales: glibenclamida 5 mg cada 12 horas y metformina 850 mg, ½ por la mañana.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca: 12 años de edad con ciclos regulares
Ritmo: 28x3
Fecha ultima menstruación: hace 15 años
Polimenorrea: negado
Hipermenorrea: negado
Dismenorrea (incapacitante): negado
IVSA: 22 años
Gesta: 5 Para: 5 Cesárea: 0 Aborto: 0
No. Parejas sexuales: 1
Método de Planificación Familiar: Ninguno

EXPLORACIÒN FÌSICA
Signos vitales:

TA: 127-780
FC: 82x´
FR: 20x´
T: 37 C

Paciente femenina con edad aparente a la cronológica, consciente, orientada en tiempo y lugar, persona y espacio, tranquila, cooperadora, con palidez de tegumentos, cráneo normocefalo, con buena implantación de cabellos, ojos simétricos con pupilas isométricas, normoreflecticas, fondo de ojo sin hemorragias o exudados, conducto auditivo externo es permeable, membrana timpánica integra, boca sin piezas dentales, faringe sin hiperemia, o secreción retrofaringea, cuello cilíndrico, tiroides palpable, no ingurgitación yugular o soplo carotideo, no estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, buena intensidad, no ruidos agregados, abdomen plano, con cicatriz en línea media abdominal, blando, depresible sin dolor a la palpación, peristalsis aumentada, ambas palmas con descamación, extremidades inferiores con fuerza muscular 5/5, reflejos osteotendinosos conservados, babinski negativo.

ESTUDIOS:

· ENDOSCOPÍA

REPORTE ENDOSCOPICO

HALLAZGOS:
Previa colocación de xilocaina simple al 10% se coloca paciente en decúbito lateral izquierdo para realizar endoscopia hasta llegar a estómago encontrando lo siguiente:

ESOFAGO:
A nivel del tercio proximal y medio se encuentra una mucosa de características normales, a nivel del tercio distal se observa múltiples erosiones en la mucosa lineales, hiperemicas, el cardias se encuentra a 37 cms. de la arcada dentaria y se observan 3 cms. de mucosa gástrica por arriba del hiato diafragmáticos.

ESTOMAGO:
A nivel del fundus se encuentran abundantes de jugo gástrico y biliar así como restos de comida que no permiten valorar la mucosa de manera adecuada, a nivel del cuerpo la mucosa se encuentra de características normales, a nivel astral en región prepilorica y de piloró la mucosa se encuentra suamente edematosa, friable con aspecto infiltratico, la cual además impide el paso hacia duodeno sin poder valorarlo por el proceso infiltrativo a nivel del piloró.
No se toman biopsias por no contar con equipo para lo mismo.

DX ENDOSCOPICOS:

ESOFAGITIS GRADO B DE LOS ANGELES
PB PROCESO INFILTRATIVO EN REGION PREPILORICA DE ORIGEN HISTOPA TOLOGICO POR DETERMINAR.

BIOMETRÍA HEMÁTICA

Eritrocitos 5.59 millon/gl
Hemoglobina 15.80 g/dl
Hematocrito 46.4 #
Volumen glob. Medio 83.1 fl
RCW 28.3 pg/cel
Palquetas 15.1 #
Plaquetocrito 0.250 miles/gl
Leucocitos 9.55 miles/gl
Linfocitos 35.0 #
Monocitos 5.1 #
Eosinofilos 3.2 #
Neutrofilos totales 56.2 #
Glucosa sanguínea 111 mg/dl
Urea 38.61 mg/dl
Creatinina serica 0.6 mg/dl
GGT 14 IU/L
BILIRRUBINAS TOTALES 0.77
BILIRRUBINAS DIRECTAS 0.48
BILIRRUBINAS INDIRECTAS 0.29
PROTEINAS TOTALES 6.60 g/dl
ALBUMINA 4.60
GLOBULINAS 2.00
FOSFATASA ALCALINA 80 IU/L
DESHIDROGENASA LACTICA 186 U/L

QUIMICA SANGUINEA

NA DERIVA REFERENCIA EXCESIVA
K DERIVA REFERENCIA EXCESIVA
CL 91.6 mmol/L
PO4 7.6 mg/dl
GLU 348 mg/dl
UREA 115 mg/dl
CREA 2.4 mg/dl
ALB 4.5 g/dl
GGT 3 IU/L
TBIL 2.1 mg/dl
ALP 74 IU/L

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

DESCRIPCIÓN:

Radiografía simple de tórax, Postero Anterior (la silueta cardiaca no se encuentra magnificada), de paciente sexo femenino por la silueta mamaria. Se observa disminución del tejido adiposo, densidad ósea disminuida, arcos costales, clavículas, omoplatos sin ningún tipo de alteración.
Botón de la aorta de tamaño normal, no se descarta cardiomegalia debido a que la silueta cardiaca izquierda se encuentra borrada (Sx. De la silueta +) se observa del lado derecho el seno costofrenico y cardiofrenico, la silueta cardiaca derecha se muestra sin alteraciones aparente, del lado izquierdo los senos no se distinguen debido a una elevación de aproximadamente dos espacios intercostales del hemidiafragma izquierdo, no hay abatimiento del hemidiafragma derecho; campos pulmonares normales, hilios normales, , sin presencia de alteraciones a parénquima pulmonar.

DESCRIPCIÓN:

Tomografía Axial Computarizada contrastada, en etapa angiografica donde se muestran cortes transversales de la región abdominal, no se observan neoplasias óseas principalmente a nivel vertebral, toráxicas y lumbares, los riñones se muestra radiopacos en fase nefrográfica aparentemente sin datos patológicos, las paredes gástricas se encuentran hipertróficas, a nivel hepático se observa la porta disminuida en su diámetro por crecimiento hepático, el resto de la cavidad abdominal no presentan alteraciones visibles.

DESCRIPCIÓN:

Tomografía Axial Computarizada contrastada, se muestran cortes transversales de la región abdominal, en donde se observa un aumento en el grosor de las paredes gástricas, irregularidades de las mismas.

DESCRIPCIÓN:

Radiografía simple de abdomen en posición decúbito dorsal, donde se observa tejido adiposo disminuido, grasa properitoneal presente, el soaz del lado derecho se observa solo en su parte superior, el izquierdo se observa sin alteraciones, la densidad ósea se encuentra disminuida haciéndose más manifiesta a nivel de las epífisis del fémur izquierdo y derecho, la columna vertebral se observa normal, sin alteraciones o neoplasias, se observan múltiples imágenes aéreas a nivel del recto, colón ascendente y la primera porción del transverso donde, y en el descendente, no se observa la silueta hepática.

COMENTARIOS:

La paciente actualmente está siendo valorada por el servicio de oncología, ya que se especula esté pasando por un proceso inflamatorio, con presencia de alteración malignas a nivel de las paredes gástricas (Linitis Plástica), el proceso inflamatorio a ocasionado estenosis pilórica, lo que ocasiona emesis en la paciente, actualmente de aspecto sanguinolento, se considera realizar una gastrectomía.
La paciente espera que se le realice una nueva endoscopía y biopsia, ya que la primera no muestra datos certeros debido a que cuando fue tomada la inflamación no permitió una buena muestra, además de que la mucosa gástrica se encontraba muy sensible, ya que durante la biopsia se presentó mucho sangrado.

ARTICULOS RELACIONADOS

http://ije.oxfordjournals.org/cgi/reprint/27/4/570

http://jcp.bmjjournals.com/cgi/reprint/53/7/532

http://cebp.aacrjournals.org/cgi/reprint/6/8/639

http://gut.bmjjournals.com/cgi/reprint/40/4/454 40 /4/454

http://www.cmaj.ca/cgi/reprint/162/3/371

http://medigraphic.com/pdfs/gaceta/gm-2002/gm025b.pdf

2006-05-23T23:01:00.000-05:00

Caso Clínico 24 de Mayo de 2006; Hospital Civil Fray Antonio Alcalde

Paciente femenina de 47 años originaria y residente de San Diego de Alejandría, Jalisco; que ingresa por presentar dificultad respiratoria secundaria a complicaciones sistémicas durante procedimiento quirúrgico suspendido.

Carrillo Cuenca Sara Paula, Cortés Bañuelos Rogelio, Medina Corona Celeste Guadalupe; estudiantes de 5to semestre de la Carrera de Medicina.

En este caso clínico se presenta información sobre el padecimiento de una paciente real y se responde a dicha información mediante el comentario de los autores.

Por medio de interrogatorio mixto y nota de traslado se refiere que la paciente se encontraba programada para cirugía (ritidoplastía baja) en el Centro de Cirugía Reconstructiva (CCR) el día 17 de Mayo del 2006. Llegó sin alteración alguna, ya que en estudios que le pidieron previamente salían normales (Rx de Tórax, análisis de sangre y electrocardiograma), excepto por su hipotensión, de la cual alertó a los médicos. Al llegar al CCR preparan a la paciente donde se le aplica solución glucosada a chorro. La paciente estaba programada para cirugía a las 4:00pm con un médico y anestesiólogo previamente elegidos por ella misma; pero al llegar al CCR le informan que su cirugía se adelantó a las 2:30pm con diferente médico y anestesiólogo sin su autorización.

En el caso de esta paciente llama la atención que la solución administrada (solución glucosada a chorro) pudo no haber sido la adecuada debido a su hipertonicidad por lo cual nosotros opinamos que lo más recomendable hubiera sido la utilización de una solución isotónica como es la solución Hartman debido a que es importante mantener una vía permeable en caso de que la paciente pudiera caer en hipotensión o hubiera una perdida significativa de líquidos.
Cabe mencionar que dicha paciente advirtió a los médicos sobre su hipotensión; lo cual parece no haber sido tomado en cuenta para el procedimiento al que iba a ser sometida.

Aún así la paciente se sometió al procedimiento. Se inició con sedación con midazolam 2mg, nalbufina 10mg, precedez 70mg y tiopental 125mg en bolo y se realizó procedimiento de infiltración por región retroauricular con solución con lidocaína al 1% + solución salina y un ámpula de adrenalina 1mg. una vez iniciado el evento quirúrgico en fase de despegamiento del lado derecho la paciente cursó con hipertensión, taquicardia y apnea, lo cual ameritó intubación y se mantuvo una saturación de O2 de 94%.

Llama la atención que en la nota de traslado no se especifica la dosis exacta de lidocaína que fue utilizada en esta paciente y consideramos importante añadir que la dosis recomendable de esta no debe rebasar los 2.5 mg por Kg. debido a que puede traer complicaciones durante el procedimiento quirúrgico del paciente. Además la dosis de adrenalina utilizada en esta paciente (1mg) la consideramos elevada ya que la dosis subcutánea ordinaria para el adulto varia entre los 0.3 y 0.5 mg; cabe mencionar que la adrenalina puede causar reacciones toxicas por lo tanto es importante seguir estrictamente las diluciones recomendadas. Las reacciones sistémicas que pueden presentarse por la adrenalina se caracterizan por ansiedad, palpitación, taquicardia y aumento de la presión arterial.

Fue administrado esmolol, para controlar la taquicardia, registrada con 154 pulsaciones por minuto y disminuyó a 110 y se revierte la anestesia con naloxona 0.4mg y un ámpula de flumacenil mejorando el estado de alerta.La paciente refiere una sensación de que “la cabeza le explotaba”, entallamiento torácico y taquicardia, y comenzó a gritar y a quejarse de que se sentía mal hasta que perdió el conocimiento.

Cabe mencionar que la vía intravenosa de adrenalina se emplea con precaución si resulta indispensable un efecto inmediato. Si la solución se administra por vía intravenosa deberá estar lo bastante diluida e inyectarse con gran lentitud. La dosis casi nunca llega a ser de 0.25 mg. La adrenalina puede producir reacciones muy molestas como miedo, ansiedad, tensión, inquietud, cefalalgia pulsátil, temblor, debilidad, mareos, palidez, dificultad para respirar y palpitaciones.

Posteriormente procedieron a su extubación con saturaciones de O2 de 94% y se traslada al área de recuperación en donde manejó saturaciones de 84% y se trató con O2 al 100%, aminofilina y detectaron estertores gruesos manejándose con 40mg de furosemida notando leve mejoría; llamaron a una ambulancia la cual tardó una hora y media en llegar, ya que los médicos del CCR parecían no estar capacitados para tratar a la paciente por lo que decidieron su traslado a esta institución para mejor valoración y manejo. En el transcurso del camino al Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, cae en paro en dos ocasiones; para lo cual le aplicaron electroshock en ambas.

Deacuerdo a los eventos referidos por la paciente consideramos que estos últimos podrían coincidir con los efectos adversos de la lidocaína los cuales consisten en zumbidos, disgeusia, mareos y fasciculaciones. Además conforme se incrementa la dosis sobrevienen convulsiones, coma y depresión respiratoria con paro.

Llega aquí acompañada de su prima, la cual refiere la palidez de la paciente así como la hinchazón de su cara.Al ingresar, presenta una TA de 110/80 referida por la prima (la cual es enfermera) . Se coloca O2 en mascarilla y es intubada; debido a su intranquilidad, esta intenta retirarse el tubo, por lo que fue amarrada. Permanece intubada durante 12 horas.Refiere la paciente que sintió descanso luego de la extubación. Después le informaron que se extrajo cerca de un litro de líquido intrapulmonar. El médico indica Algitrin (desconoce dosis) y Combivent.

*Referencias:
-Collins, Vincent “Anestesiología” Editorial McGraw Hill pp. 1276.
-Goodman & Gillman “Bases farmacológicas de la terapéutica” Editorial McGraw Hill pp. 361.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:

Niega diabetes, hipertensión arterial, glaucoma, tuberculosis.2 tíos paternos murieron de cáncer en los huesos.Hermana cardiópataTía materna que falleció debido a cáncer cervicouterino.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Paciente hipotensa (maneja regularmente 90/60) Refiere una conocida que la paciente había presentado 2 cirugías de tipo estética (una reducción de mamas hace 3 meses, liposucción y lipectomía hace aproximadamente 4 años) y una cesárea hace 16 años. Histerectomía hace 10 años. Tabaquismo y toxicomanías negados. Alcoholismo ocasional. Hospitalizaciones 2 por cirugías estéticas, 1 por cesárea y 3 partos eutócicos. Una transfusión en su cesárea hace 17 años de un paquete globular. Medicamentos negados. Traumatismos y fracturas negados. Alergia al polen.

Con los antecedentes quirúrgicos referidos por la paciente corroboramos que esta se había sometido a un procedimientos quirúrgicos mayores; los cuales no le habían ocasionado algún problema o complicación.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Su vivienda es de material con techo de bóveda y vitropiso; cuenta con luz agua y drenaje. Son 4 habitaciones donde viven 4 personas. Hay recolección de basura de 2 a 3 veces por semana. Convive con 2 perros y algunas aves. Buena higien personal, con baño diario y cambio de ropa interior y exterior en misma frecuencia. Alimentación mala en calidad y cantidad debido a la falta de apetito de la paciente. Desconoce tipo de sangre. Inmunizaciones completas para la edad. Trabajó anteriormente como manicurista hace mas de 5 años.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:

Menarca: 11 años

Ciclos: Regulares de 30 por 4

FUM: Hace 10 años

IVSA: 17 años

1° embarazo: 17 años

FUP: Hace 17 años

G:4 P:2 C:1 A:1

Mamografía: Hace un año y medio sin alteraciones

Papanicolaou: Hace un año y medio sin alteraciones

EXPLORACIÓN FÍSICA: (19 de Mayo de 2006)

FC: 108

FR: 28

TA: 85/65

Temp: 36.5°C

Talla : 1.62m

Peso : 58kgs

Glasgow: 15

A la exploración física se encuentra paciente en malas condiciones generales, bien orientada, cooperadora, hábitus mesomórfico, con edad aparente menor a la real; facies de angustia. Piel y tegumentos bien hidratados, ligera dificultad respiratoria, polipneica.CráneoNormocéfalo sin endo ni exostosis.

Cara

Presenta 6 equimosis en región retroauricular bilateral y en región maxilar inferior. Suturas en herida de 6cm en zona de implantación del pabellón auricular y otra de 4.5cm aprox. En zona retroauricular.

Ojos

Reflejo fotomotor, motomotor y consensual presentes, fondoscopía normal. Papila no visible. Anisocoria (pupila izquierda dilatada al doble de la derecha).

Oídos

CAE permeables con membranas timpánicas íntegras.

Nariz

Narinas permeables, sin alteraciones

Boca

Mucosas orales en regular estado de hidratación y faringe sin alteraciones. Se encuentran Braquetts en todas las piezas. Adoncia de 1° molar en CSD. 3 amalgamas en CID y 2 en CII. Úvula central hiperémica. Amigdalas no visibles.

Cuello

Cilíndrico, móvil, no IY, no se palpan alteraciones en tiroides ni ganglios linfáticos. No se aprecia rigidez de nuca ni se ausculta soplo carotídeo. Presencia de 4 hematomas en la cara anterior como resultado de la cirugía.

Tórax

Simétrico con mamas péndulas con presencia de cicatriz periareolar e inflamatoria bilateral.

Area cardiaca

Ruidos cardiacos aumentados en intensidad, no se aprecian soplos o ruidos agregados.

Campos pulmonares

Murmullo vesicular presente con presencia de estertores bronquiales gruesos diseminados de mayor intensidad en pulmón derecho y se agregan estertores alveolares.

Abdomen

Blando plano depresible, no doloroso a la palpación superficial. A la palpación profunda no se palpa hígado, bazo o adenopatías. Se aprecian cicatrices postquirúrgicas periumbilicales.

Genitales
Tacto rectal diferido.

Extremidades superiores

Normotónicas, normotróficas, reflejos osteotendinosos (coracobraquial, deltoides, tricipital, bicipital radial y cubital) normales en intensidad con fuerza muscular 5/5 en ambas extremidades

Extremidades inferiores

Normotónicas, normotrófica, fuerza 5/5 en ambas extremidades, no se aprecian ni fasiculaciones. No se observan reflejos plantares anormales, reflejos osteotendinosos normales.

Neurológico

Aparentemente íntegro con funciones cerebrales superiores respetadas y pares craneales respetados.

LABORATORIALES:

Biometría hemática

Leucos à 9660

Neutrófilos à 9400

Linfocitos à 2330

Monocitos à 259

Eosinófilos à 39

Basófilos à 39

Hb à 15.3

Htc à 44.8%

HCM à 32.4

VCM à 94.8

Plaquetas à 214,000

QS, ES, PFH

Na à 140.1

K à 3.12

Cl à 104.2

Ca à 8.9

Glucosa à 164

Urea à 29

Creatinina à 0.8

Ácido úrico à 5.5

TP à 6.9

ALT à 20

AST à 46

DHL à 232

TBIL à 1.2

DBIL à 0.2

Gasometría

pH à 7.5

pCO2 à 18 mmHg

pO2 à 155 mmHg

SO2 à 100%

HCO3 à 14

LISTA DE PROBLEMAS:

-Crisis hipertensiva
-Dificultad respiratoria

-Estertores gruesos diseminados
-Polipnea

-Taquicardia

-Neutrofilia

-Linfocitosis

-Hipotensión

-Hiperglicemia

-Intubación endotraqueal (18/Mayo/06)

-Colocación de catéter central

IMÁGENES:

2006-05-23T20:39:00.000-05:00

Caso Clínico 24 de Mayo de 2006. Paciente femenina de 47 años que ingresa por presentar dificultad respiratoria secundaria a complicaciones durante procedimiento quirúrgico suspendido.

TÍTULO / SUMARIO

Paciente femenina de 47 años de edad originaria de San Diego de Alejandria Jalisco y residente del mismo lugar; que ingresa por presentar dificultad respiratoria secundaria a complicaciones durante procedimiento quirurgico suspendido.

AUTORES:

-Carrillo Cuenca Sara Paula

-Cortés Bañuelos Rogelio

-Medina Corona Celeste Guadalupe

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre: M.A.C.M.
Edad: 47 años
Sexo: Femenino
Lugar de Origen: San Diego de Alejandría, Jalisco
Lugar de Residencia: San Diego de Alejandría, Jalisco
Estado Civil: Casada (actualmente separada)
Ocupación: Hogar
Escolaridad: 2° año de preparatoria
Religión: Católica
Ingresa: 17 de Mayo del 2006
Fecha de elaboración: 19 de Mayo de 2006.
Servicio: Medicina Interna
Sala: Juan Valdez

MOTIVO DE CONSULTA:

*Dificultad respiratoria

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL:

Por medio de interrogatorio mixto y nota de traslado se refiere que la paciente se encontraba programada para cirugía (ritinoplastía baja) en el Centro de Cirugía Reconstructiva (CCR) el día 17 de Mayo del 2006. Llegó sin alteración alguna, ya que en estudios que le pidieron previamente salían normales (Rx de Tórax, análisis de sangre y electrocardiogarama), excepto por su hipotensión, de la cual alertó a los médicos. Al llegar al CCR preparan a la paciente donde se le aplica solución glucosada a chorro. La paciente estaba programada para cirugía a las 4:00pm con un médico y anestesiólogo previamente elegidos por ella misma; pero al llegar al CCR le informan que su cirugía se adelantó a las 2:30pm con diferente médico y anestesiólogo sin su autorización. Aún así la paciente se sometió al procedimiento. Se inició con sedación con midazolam 2mg, nalbufina 10mg, precedez 70mg y tiopental 125mg en bolo y se realizó procedimiento de infiltración por región retroauricular con solución con lidocaína al 1% + solución salina y un ámpula de adrenalina 1mg. una vez iniciado el evento quirúrgico en fase de despegamiento del lado derecho la paciente cursó con hipertensión, taquicardia y apnea, lo cual ameritó intubación y se mantuvo una saturación de O2 de 94%
Fue administrado esmolol, para controlar la taquicardia, registrada con 154 pulsaciones por minuto y disminuyó a 110 y se revierte la anestesia con naloxona 0.4mg y un ámpula de flumacenil mejorando el estado de alerta.
La paciente refiere una sensación de que “la cabeza le explotaba”, entallamiento torácico y taquicardia, y comenzó a gritar y a quejarse de que se sentía mal hasta que perdió el conocimiento. Posteriormente procedieron a su extubación con saturaciones de O2 de 94% y se traslada al área de recuperación en donde manejó saturaciones de 84% y se trató con O2 al 100%, aminofilina y detectaron estertores gruesos manejándose con 40mg de furosemida notando leve mejoría; llamaron a una ambulancia la cual tardó una hora y media en llegar, ya que los médicos del CCR parecían no estar capacitados para tratar a la paciente por lo que decidieron su traslado a esta institución para mejor valoración y manejo. En el transcurso del camino al Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, cae en paro en dos ocasiones; para lo cual le aplicaron electroshock en ambas ocasiones. Llega aquí acompañada de su prima, la cual refiere la palidez de la paciente así como la hinchazón de su cara.
Al ingresar, presenta una TA de 110/80 referida por la prima. Se coloca O2 en mascarilla y es intubada; debido a su intranquilidad, esta intenta retirarse el tubo, por lo que fue amarrada. Permanece intubada durante 12 horas.
Refiere la paciente que sintio descanso luego de la extubación. Después le informaron que se extrajo cerca de un litro de líquido intrapulmonar. El médico indica Algitrin (desconoce dosis) y Combivent.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:

Niega diabetes, hipertensión arterial, glaucoma, tuberculosis.
2 tíos paternos murieron de cáncer en los huesos.
Hermana cardiópata
Tía materna que falleció debido a cáncer cervicouterino.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Menarca: 11 años
Ciclos: Regulares de 30 por 4
FUM: Hace 10 años
IVSA: 17 años
1° embarazo: 17 años
FUP: Hace 17 años
G:4 P:2 C:1 A:1
Mamografía: Hace un año y medio sin alteraciones
Papanicolaou: Hace un año y medio sin alteraciones

EXPLORACIÓN FÍSICA: (19 de Mayo de 2006)

FC: 108
FR: 28
TA: 85/65
Temp: 36.5°C
Talla : 1.62m
Peso : 58kgs
Glasgow: 15

A la exploración física se encuentra paciente en malas condiciones generales, bien orientada, cooperadora, hábitus mesomórfico, con edad aparente menor a la real; facies de angustia. Piel y tegumentos bien hidratados, ligera dificultad respiratoria, polipneica.

Cráneo
Normocéfalo sin endo ni exostosis.

Cara
Presenta 6 equimosis en región retroauricular bilateral y en región maxilar inferior. Suturas en herida de 6cm en zona de implantación del pabellón auricular y otra de 4.5cm aprox. En zona retroauricular

Ojos
Reflejo fotomotor, motomotor y consensual presentes, fondoscopía normal. Papila no visible. Anisocoria (pupila izquierda dilatada al doble de la derecha).

Oídos
CAE permeables con membranas timpánicas íntegras.

Nariz
Narinas permeables, sin alteraciones

Boca
Mucosas orales en regular estado de hidratación y faringe sin alteraciones. Se encuentran Braquetts en todas las piezas. Adoncia de 1° molar en CSD. 3 amalgamas en CID y 2 en CII. Úvula central hiperémica. Amigdalas no visibles.

Cuello
Cilíndrico, móvil, no IY, no se palpan alteraciones en tiroides ni ganglios linfáticos. No se aprecia rigidez de nuca ni se ausculta soplo carotídeo. Presencia de 4 hematomas en la cara anterior como resultado de la cirugía.

Tórax
Simétrico con mamas péndulas con presencia de cicatriz periareolar e inflamatoria bilateral.

Area cardiaca
Ruidos cardiacos aumentados en intensidad, no se aprecian soplos o ruidos agregados.

Campos pulmonares
Murmullo vesicular presente con presencia de estertores bronquiales gruesos diseminados de mayor intensidad en pulmón derecho y se agregan estertores alveolares.

Abdomen
Blando plano depresible, no doloroso a la palpación superficial. A la palpación profunda no se palpa hígado, bazo o adenopatías. Se aprecian cicatrices postquirúrgicas periumbilicales.

Genitales

Tacto rectal diferido.

Extremidades superiores
Normotónicas, normotróficas, reflejos osteotendinosos (coracobraquial, deltoides, tricipital, bicipital radial y cubital) normales en intensidad con fuerza muscular 5/5 en ambas extremidades

Extremidades inferiores
Normotónicas, normotrófica, fuerza 5/5 en ambas extremidades, no se aprecian ni fasiculaciones. No se observan reflejos plantares anormales, reflejos osteotendinosos normales.

Neurológico
Aparentemente íntegro con funciones cerebrales superiores respetadas y pares craneales respetados.

LABORATORIALES:

Biometría hemática

Leucos à 9660
Neutrófilos à 9400
Linfocitos à 2330
Monocitos à 259
Eosinófilos à 39
Basófilos à 39

Hb à 15.3
Htc à 44.8%
HCM à 32.4
VCM à 94.8
Plaquetas à 214,000

QS, ES, PFH

Na à 140.1
K à 3.12
Cl à 104.2
Ca à 8.9
Glucosa à 164
Urea à 29
Creatinina à 0.8
Ácido úrico à 5.5
TP à 6.9
ALT à 20
AST à 46
DHL à 232
TBIL à 1.2
DBIL à 0.2

Gasometría

pH à 7.5
pCO2 à 18 mmHg
pO2 à 155 mmHg
SO2 à 100%
HCO3 à 14

LISTA DE PROBLEMAS:

1.-Crisis hipertensiva

2.-Dificultad respiratoria
3.-Estertores gruesos diseminados
4.-Polipnea
5.-Taquicardia
6.-Neutrofilia
7.-Linfocitosis
8.-Hipotensión
9.-Hiperglicemia
10.-Intubación endotraqueal (18/Mayo/06)
11.-Colocación de catéter central

Pac. masculino de 13 años de edad con diarrea y fiebre de 1 mes de evolución, tos con expectoración y dolor abdominal generalizado

2006-05-17T00:26:00.000-05:00

Autores:
Hernández Villalobos Valentín
Oregel Soto José Alfredo
Rubio Jiménez Alberto Emmanuel
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: G.G.S
Edad: 13 años.
Fecha de nacimiento: 22 de septiembre de 1992.
Sexo: masculino.
Domicilio: Av. De los Maestros # 6 El fuerte, Ocotlán, Jalisco
Escolaridad: 2 de primaria.
Religión: católica.
Nivel socioeconomico: bajo bajo.
Estado civil: soltero.
Cama 325
Ingreso: 05-05-06
Informante: El paciente y su padre.
MOTIVO DE CONSULTA
Diarrea
Fiebre
Lasitud
Malestar general
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.
Abuelo paterno: finado a consecuencia de enfermedad asmática.
Abuela paterna: diabetes mellitus, hipertensión y nefrectomía.
Abuelo materno: alcohólico, se desconoce alguna patología.
Abuela materna: finada a causa de un tumor cerebral.
Papá: enfermedad brucelosis de evolución de 14 años.
Mamá: trombosis venosa profunda (varices).
El paciente refirió ser el menor de 4 hermanos dos mujeres casadas, y un hermano de 15 años. Los cuales se encuentran en aparente buen estado de salud.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.
Negó el consumo de alcohol, tabaquismo y el uso de drogas ilícitas, el paciente refirió entrenar boxeo, durante más de un año en el cual disputo 12 peleas; llego hacer campeón del estado de Sonora, la ultima de estas hace 9 meses, Su higiene se considera inadecuada, ya que se realiza cada 2 días, en una tina o con manguera, el paciente refirió si realizar las 3 comidas diarias pero deficientes en cantidad y calidad “Comen lo que pueden”, el paciente habita en una vecindad de 11 cuartos, el y su familia viven en un solo cuarto, de ladrillo con techo de lamina, piso de tierra, cuenta con los servicios de luz y agua potable, pero no cuentan con servicio de drenaje por lo cual sus evacuaciones las realizan al aire libre en el cerro, cocina con gas y a veces con leña, convive con fauna nociva como cucarachas, garrapatas, ratas, y animales de corral como puercos, vacas, gallos, perros. No tienen recolección de basura, ni beben agua de garrafón. Consume leche bronca. Refirió inmunizaciones completas, así como haber trabajado en la fabricación de muebles, lavando carros y ayudarle a su padre en la pesca. Refirió dormir 8 horas, entre sus pasatiempos se encuentra el jugar con sus amigos y entrenar box. Residencia temporal en el estado de Sonora por dos años hasta hace 9 meses.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.
El papa del paciente, negó el padecimiento de alguna enfermedad congénita, al igual que alguna hospitalización previa, fractura, intervención quirúrgica o alergia alguna, el mismo refirió el padecimiento de algunas enfermedades en la infancia como fiebre y síndromes gripales con frecuencia en su infancia. El paciente refirió el inicio de su vida sexual hace 5 meses con una sola pareja de 12 años de edad, en repetidas ocasiones. Refirió un dolor punzante en el CSI al realizar ejercicio o esfuerzo.
>PRINCIPIO Y EVOLUCION DEL PADECIMEINTO ACTUAL.
Comienza el día de 15 de abril con fiebre, diarrea con moco no sangre y malestar general de dos días de evolución, durante sus vacaciones en puerto Melaque, para lo cual su padre le dio pepto bismol el cual tomo 2 cucharadas para lo cual sus síntomas persistieron. Se regresaron el domingo 16 de abril a El Fuerte; lugar de residencia; ese mismo día a la 1 de la mañana lo llevaron a la cruz roja por empeorar su malestar de diarrea, cansancio, elevación de la fiebre y deshidratación para lo cual le administraron suero y medicamentos los cuales se desconocen por el papá del paciente, a las 5 de la mañana es dado de alta con acetaminofen sin ninguna mejoría al padecimiento. El cual se va a su casa, al no observar mejoría alguna el martes 18 de abril es llevado al centro de salud de Jamay por presentar dolor de estomago, fiebre de 40° grados y diarrea, tos con expectoración amarilla, deshidratado, vértigo, visión borrosa para lo cual permaneció de 3 o 4 horas internado, lo dieron de alta con tratamiento con amoxicilina, ranitidina, albuterol, ambroxol, fumarato ferroso, para lo cual estuvo en su casa cinco días complicándose más y se lo llevaron a Ocotlán con un médico particular ya que no veían mejoría y el doctor le recetó Nimesulida entre otros medicamentos que no recuerda el papá y les recomendó que se dirigiera al Hospital Regional de la Barca. Al cual asistieron el día 3 de mayo en el cual le realizaron una bh, un eco de hígado y un coproparasitoscópico una radiografía toracoabdominal. En este centro hospitalario emitieron un diagnóstico probable de absceso hepático amebiano, refiriendo hepatomegalia de 5 cm. debajo del reborde costal, además dolor en hipocondrio derecho. En el cual permaneció internado hasta el día 5 de mayo cuando es trasladado en ambulancia por no presentar mejoría al servicio de Urgencias Pediátricas del hospital civil de Guadalajara, permaneciendo aquí de las 4 de la tarde hasta las 12 hrs. Aquí se le pasa carga IV de metamizol, con el que cede la fiebre. Posteriormente lo derivan a piso 3 para continuar con su manejo. Durante los primeros tres días el paciente presentó palidez generalizada, Se le realiza otro ECO de hígado, laboratoriales. En este periodo el paciente tiene evacuaciones de color negro; presentando picos febriles de hasta 40 °. El paciente ha persistidos con la fiebre a pesar de su doble esquema de antibióticos. Se tomaron reacciones febriles, Elisa para VIH y pruebas de función hepática y ECO Dopler. Asi como un aspirado duodenal para buscar strongyloides y giardia como posible causa de la trombosis portal. Se solicita rosa de bengala para descartar brucelosis. El día 11 de mayo continúan heces amarillas pastosas sin moco. Y una disminución de la Hb a 7 por lo que se trasfunde. Continuando con mejoría hasta la fecha actual.
EXPLORACION FISICA (relizada 15 dias despues de estar bajo tratamiento medico).
Peso: 38 kg.
Talla: 1.27 m.
P/A: 120/60
Fr: 16x’
FC: 103x’
Temperatura: 36.5°
Paciente con edad aparente a la cronológica, de habitus ectomórfico. Con regular coloración de tegumentos, en posición libremente escogida. Cooperador al interrogatorio y con buen estado de ánimo, orientado en persona, espacio y tiempo.
Cráneo normocefalo, sin endostosis ni exostosis.
Ojos: escleras levemente ictericas, cejas normales, simétricas y bien implantadas, párpados, ojos simétricos, reflejos fotomotor, y consensual presentes y normales.
Nariz.- Normal con fosas nasales permeables
Cuello: simétrico sin adenomegalias. Área cardiaca rítmica sin soplos audibles.
Tórax simétrico, Campos pulmonares limpios, sin sibilancias.
Abdomen globoso, blando, ruidos peristálticos presentes con hígado palpable, doloroso a la palpación superficial y profunda en hipocondrio derecho. Dolor en marco tipo cólico. MC burney positivo.
Extremidades inferiores normotróficas, con buen tono muscular y movimientos normales.
LABORATORIALES:
Coproparasistoscopico: Quiste de entamoeba histolica y nana negativo, negativo para trofozoito. Eco hepático: Hígado con ecogenicidad normal.
Ego: normal
Na: 130
Cl: 100
Ca: 7.8
Glucosa: 104
Creatinina: 1.1
Alt: 52
Ast: 34
GGT: 172
Leucos: 6830
Neutros: 5220
Linfocitos: 136º
Hb: 10 Plt: 233
Eco abdominal: Sistema porta con cortocircuito esplenorenal, aumento del calibre portal y aumento del flujo, asociado a trombosis parcial de la porta, hepatomegalia, no se observan lesiones focales. Obstrucción de la luz de la vena porta, visualizan una comunicación de la vena esplénica con la renal izquierda. Se realiza un azul de metileno 5pmn, ameba en fresco negativa, king youn negativo
Reacciones febriles: Tifico H 1.8
Tífico O Positivo1:80
Proteus Positivo 1:80
Serologia VIH: Negativo
Serologia Hep B y C: Negativas

Examenes indespensables.
coprocultivo.
urocultivo.
hemocultivo
placa de torax.
cultivo de medula osea.
test de sangre oculta en heces.

Diagnosticos probables:
Fiebre Query
Hepatoesplenomegalia
Fiebre tifoidea.
Tifus.
hepatomegalia.
esplenomegalia.
La diarrea no inflamatoria se suele caracterizar por deposiciones líquidas de abundante volumen (más de 1 litro/día), pero sin sangre ni pus. Aunque el paciente suele
aquejar retortijones, el dolor abdominal intenso y mantenido es poco usual y no suele haber fiebre. Esta diarrea suele estar producida por bacterias tales como: E. coli enterotoxígena, Vibrio cholerae, estafilococo y Clostridium, virus tales como Rotavirus o Norwalk, o protozoos como Criptosporidium o Giardia.

La diarrea inflamatoria se caracteriza por deposiciones muy frecuentes de escaso volumen, con presencia de moco y/o sangre, y puede acompañarse de tenesmo, fiebre o
dolor abdominal grave. Cuando esta diarrea es de origen infeccioso se acompaña de presencia de abundantes leucocitos en las heces, y suele estar producida por gérmenes tales como Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli enterohemorrágica, Clostridium diffícile, Entamoeba histolytica o Yersinia. La diarrea inflamatoria puede tener también un origen no infeccioso y, en este caso, las causas más comunes son enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isquémica, colitis por radiación o diverticulitis.
Causas comunes de palidez:
Tez clara normal
Falta de exposición al sol (es más sano estar pálido que bronceado)
Anemia (pérdida de sangre, mala nutrición o enfermedad subyacente)
Shock
Congelación
Enfermedades crónicas como las infecciones y el cáncer

Caso Clínico del Antiguo Hospital Civil "Fray Antonio Alcalde"

2006-05-15T21:12:00.000-05:00

Paciente femenina de 19 años, embarazada, con tumoración ovarica y pérdida de peso de 20 kg

Conchas Preciado Perla del Rosario, Hernández Buenrostro María de la Rosa, Salazar González Juan José.

Presentación del caso

Paciente femenina de 19 años que mediante interrogatorio mixto a paciente, padre y esposo, refieren que la paciente inicia su padecimiento hace dos meses, con dolor cólico en fosa iliaca izquierda con frecuencia de 3 veces al día, el cual aumentaba de intensidad gradualmente, no impedía la deambulación y no presentaba irradiación; acompañado de palidez y nauseas, negó vómitos, para lo cual decide tomar buscapina compuesta, sin notar mejoría alguna, así continuó los siguientes tres días, en los cuales el dolor aumentaba en intensidad y frecuencia, por lo que acude con facultativo en su localidad, el cual le recetó buscapina, sin notar mejorías, así continuó por los siguientes 5 días en los que el dolor se hacia mas fuerte y notó aumento de tamaño del abdomen, acude con el mismo médico, quien le manda hacer un ECO con el que le diagnostica un quiste ovárico y un embarazo de aproximadamente 4 SDG, por lo cual el médico le recomienda atenderse en Guadalajara, 1 semana después aumentó el tamaño del abdomen y se le sumó, astenia, adinamia y edema en extremidades inferiores, en esta ocasión el dolor dificultaba la deambulación y la paciente tomaba una posición encorvada, también empiezan a notar una perdida de peso (que no es cuantificada). Acude al Hospital Civil Juan I. Menchaca (desconoce fecha exacta), donde es internada por presentar anemia y desnutrición, durante su estancia en el hospital la transfundieron, posteriormente desaperecieron la astenia y adinamia y notó que perdió demasiado peso ( aproximadamente 20kg) es dada de alta a las 2 semanas (le dijeron que era mejor que estuviera en su casa por que los médicos estarían de vacaciones por semana santa) y le dan cita dentro de 10 días, pero acude antes a urgencias de dicho hospital por presentar notable crecimiento del abdomen, así como dolor cólico intensificado en la localización antes mencionada, para lo cual le recetan ketorolaco y es enviada a su casa.
Acude a la cita y le piden una TAC, por medio de la cual se le diagnostica un cistoadenocarcinoma de ovario de 29.6cm, AP-12.9cm, T28.6 cm; con predominio quistito que abarca la totalidad abdominal, por lo programan a cirugía para el 28 de Abril. Acude un día antes (27 de Abril) para valoración y es internada, los síntomas se agudizan y los médicos la mandan al Antiguo Hospital Civil, por lo que el 28 de Abril ingresa por su propio pie presentando un embarazo de 14SDG, tumoración ovárica, abdomen distendido, dolor en Hipogastrio, perdida de 20Kg, palidez, debilidad general.

Durante su estancia la paciente refirió disminución de fuerza muscular, incapacidad para caminar, ictericia y comenzó hace 10 días a vomitar liquido de contenido verdoso y olor fétido con frecuencia de 3-5 veces por día. Así como aumento en la intensidad de los cólicos, los cuales califica con un 10 en escala del 1 al 10 en su percepción visual de dolor.

Referente a sus Antecedentes

Antecedentes Heredo Familiares
Abuelos paternos y maternos finados, desconoce causas.
Madre presenta quistes en los ovarios, e hipotensión ocasional.
Padre aparentemente sano.
Niega enfermedades crónico-degenerativas en familia, cáncer u otras.

Antecedentes Personales No Patológicos
Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías negados, no practica ningún deporte, se baña todos los días, cepilla sus dientes una vez al día; Habita con sus suegros en casa propia, en casa de ladrillo, enjarrada, piso de cemento dos habitaciones y ventilación adecuada, su vivienda cuenta con los servicios de agua y luz, tiene fosa séptica, su alimentación no es adecuada en cantidad y calidad ya que no ingiere todos lo grupos nutricionales como carnes y lácteos, realizando solo dos comidas al día, ingiere alrededor de 500 ml de agua al día, inmunizaciones completas.
Trabaja alrededor de 7 horas diarias en el campo, pizcando frambuesas 3 veces por semana.

Antecedentes Personales Patológicos
Presento enfermedades propias de la infancia, fue hospitalizada durante sus partos anteriores (2) y en reciente ocasión por presentar anemia (1) , ha recibido 1 trasfusión durante su estancia en el NHC (no recuerda fecha), niega fracturas y cirugías previas. Refiere hipotensión ocasional.

Antecedentes Gineco-Obstétricos
Menarca a los 14 años de edad, ciclos regulares de 30 x 8, con 3 apósitos al día, FUM 10/01/06, niega dismenorrea, polimenorrea, IVSA 16 años de edad, 1 pareja sexual, G3 P2 C0 A0, amamanto por 6 meses a cada hijo, ultima citología vaginal: hace un año con resultados sin alteraciones, utiliza anticonceptivos orales como método de planificación familiar.

E X P L O R A C I O N F I S I C A

Signos Vitales

Exploración general del paciente (12 de Mayo)

Edad aparente mayor a la edad real, se encuentra en mal estado en general, desesperación, posición en decúbito dorsal forzado por presencia de ascitis, caquéctica, integra y mal conformada a expensas de la ascitis. Poco cooperadora, no orientada en tiempo, orientada en lugar y persona, facies de dolor, no tiene movimientos involuntarios. Marcha no evaluada, mal estado de higiene.

Cráneo
Normocéfalo, simétrico, con hipotrofia de músculos, cuero cabelludo seco y con buena fuerza de implantación, cabello seco, quebradizo, en cantidad y distribución normal. Sin presencia de puntos dolorosos, endostosis, exostosis o crepitaciones, pulso temporal no palpable.

Cara
Facies de dolor, simétrica. Puede elevar las cejas, movilizar los orbiculares de los labios, tiene sensibilidad respetada.

Ojos
Cejas y pestañas con buena implantación, en cantidad y distribución normal, el parpado superior cubre el borde superior del iris, globo ocular simétrico, conjuntivas y escleróticas ictéricas. Pupilas isocóricas, de bordes regulares, con reflejos fotomotor y motomotor presentes, realiza movimientos oculares hacia los 4 puntos cardinales, la retina es color amarillo oscuro, no presenta exudados, papila amarilla pequeña de bordes regulares, bien definida, cruce de vasos sin características, relación arteria : vena 2:1, no se aprecia pulso venoso.

Nariz
Con narinas permeables, mucosas pálidas y huellas de sangrado.

Oído
A la inspección, conductos auditivos permeables, la mucosa de coloración igual al resto de la piel, tímpano color aperlado, se observa el triangulo luminoso. No presenta dolor al movimiento de pabellón auricular.

Boca
A la inspección, labios con resequedad, con huellas de sangrado y vómito de color verdoso, mucosa pálida con ligero tinte ictérico, deshidratada, encías pálidas, mala higiene bucal, ausencia de piezas dentales, lengua con pequeñas manchas cafés en el dorso a nivel central.

Cuello
Forma, tamaño y volumen proporcionado al resto del cuerpo, movimientos coordinados y lentos, simétricos, no hay presencia de ingurgitación yugular. Ganglios y tiroides no palpable, no presenta puntos dolorosos en cuello, ni rigidez, dificultad para realizar movimientos. Pulso carotídeo palpable. Traquea con movilidad, simétrica sin presentar desviaciones.

Tórax
simétrico, con deshidratación, músculos correspondientes a tórax hipotróficos.
No hay presencia de masas, no se palpan ganglios.
A la percusión, hay sonoridad en área pulmonar, cambiando a matidez a matidez en el 6° EIC a la altura de la línea media clavicular derecha hasta el reborde costal
A la auscultación se escuchan los ruidos vesiculares en campos pulmonares anteriores y apical, hipoventilación en bases pulmonares, tórax posterior y la transmisión del frémito no evaluado por falta de cooperación.

Cardiológico. A la auscultación, RsCsRs, el choque de máximo impulso se percibe en 5° EIC sobre la línea media clavicular, la intensidad de latidos con mayor intensidad en focos aórtico y pulmonar. No se escuchan ruidos agregados

Abdomen
A la inspección, se aprecia circulación venosa colateral, abdomen globoso a expensas de liquido libre, tumoración y embarazo en cavidad abdominal, y “estrías” color rojo de 7 x 2 cm. aproximadamente En un numero de 7 distribuidas en todo el abdomen, la piel es brillante y con tinte ictérico. A auscultación, ruidos intestinales no presentes.

A la palpación superficial, refiere dolor en difuso en todo el abdomen.
A la palpación profunda, no evaluada por dolor intenso y por ascitis a tensión.
A la percusión, matidez en todo el abdomen, presenta signo de la oleada positivo.

Extremidades
A la inspección y palpación, en extremidades superiores piel con ligero tinte ictérico, no presentan masas o nódulos, temperatura en manos igual al resto del cuerpo, pulso radial y braquial presentes con intensidad y ritmo, músculos hipotróficos, sin tono, y debilidad, fuerza muscular 2/5.

En extremidades inferiores presenta ligero edema sin Godette, celulitis diseminada caracterizada por ligera hiperpigmentacion rosada-amarilla, con bordes irregulares, de diferente tamaño de 1 a 5 cm. con cambios de características de piel a piel escamosa, que cambian de coloración a la presión. Fuerza muscular 1/5.
Sensibilidad respetada. Reflejos osteotendinosos disminuidos.

Genitourinario.
No valorado por falta de cooperación de la paciente e inconformidad de familiares.
Exploración ginecológica: con cérvix anterior cerrado, dehisente a la movilización se palpa gran masa tumoral del lado izquierdo. (realizada a su ingreso al AHC, dia 28 de abril de 2006).

Diagnóstico Diferencial.

*Coriocarcinoma.

http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/celulas-germinales-ovario/HealthProfessional

http://www.meb.uni-bonn.de/cancernet/spanish/101163.html

Embarazo ectópico.

Embarazo Multiple.

Cistoadenocarcinoma.

Torsión de Quiste Ovarico.

Torsión de Quiste Ovárico

QUISTE OVÁRICO

Definición
Un quiste ovárico es un saco lleno de material líquido o semi-líquido que se desarrolla en la superficie del ovario.
La mayoría son pequeños y benignos. Los más grandes pueden causar dolor y otros problemas.
Una mujer puede desarrollar uno o varios quistes ováricos.

Causas
En algunos casos, los folículos que se maduran cada ciclo menstrual se convierten en quistes. Principalmente, existen dos tipos:
- El quiste folicular o funcional, se forma cuando el folículo en desarrollo no se rompe o no experimenta regresión.

- Los quistes del cuerpo amarillo ocurren a causa de hemorragia del mismo, son quistes ocupados por sangre.

Edad de la paciente y tipo de tumor:
En las primeras décadas de la vida: los teratomas, cistoadenomas serosos, quistes lúteos y cistoadenomas mucinosos.
Los quistes funcionales y endometriomas son raros en la menopausia.
Los tumores de la teca se presentan en cualquier edad.

Síntomas
Los dos síntomas más comunes son el dolor pélvico y el sangrado menstrual irregular.
El dolor es ocasionado por:
Presión directa de los quistes a los ovarios y estructuras circundantes.
El sangrado de un quiste dentro y alrededor del ovario, provoca dolor agudo e intenso.
El dolor puede ser: recurrente y regular, apreciado justo antes o después de la menstruación o durante una relación sexual.
Entre otros síntomas están:
Molestia urinaria asociada con presión o irritación de la vejiga
Náuseas
Diarrea
Precaución si:
No desaparece después de varios ciclos menstruales
Se vuelve más grande y doloroso
No tiene la apariencia de un simple quiste funcional
La torsión, infarto o ruptura de un quiste o tumor ovárico provocará un abdomen agudo.

Epidemiología:
Se calcula que la torsión ovárica es la responsable del 3% de las emergencias quirúrgicas ginecológicas.
La torsión del ovario y de la trompa ocurre con más frecuencia en mujeres en edad reproductiva (70%).
En el embarazo hay mayor predisposición, por un útero que crece rápidamente o por una descompresión brusca después del parto.

Asociación de un quiste en 50 a 60% de las pacientes con torsión, cuyo tamaño oscila entre los 8 y los 12 cm.

El ovario derecho sufre torsión con mayor frecuencia.

Esta complicación sólo se produce cuando el quiste está libre de adherencias.
El cuadro de torsión puede ser aguda o sub-aguda y es muy doloroso.
La exploración es muy dolorosa, lo que dificulta su realización.

Síntomas:
Las pacientes presentan dolor abdominal bajo unilateral, agudo y severo, que puede estar relacionado con cambios bruscos de posición.
A veces se presentan náuseas y vómitos.
La obstrucción venosa y linfática produce edema y una masa dolorosa a la palpación.
Diagnóstico:
Cuadro clínico, examen ginecológico, complementarios:

- Anexo aumentado de tamaño y muy doloroso, apoyado por un tumor anexial y líquido libre a la ultrasonografía ginecológica.
- Puede haber leucocitosis de cuantía variable.
- Doppler del pedículo ovárico, que permite hacer el diagnóstico por el patrón que demuestran los vasos torcidos.
- Al examen abdominal, se encuentra distendido en forma difusa, sensible a la palpación y con dolor en la zona abdominal en la que está la complicación.

Hay signo de Blumberg y los RsPs están conservados.
El examen ginecológico comienza con una especuloscopia. La exploración de la vagina y el cuello uterino es habitualmente normal.
Exploración del útero y de los anexos con el tacto bimanual para identificar la zona donde se produce el dolor y la presencia de una masa anexial.

La palpación del fondo de saco de Douglas y de los ligamentos y articulaciones pelvianas para el diagnóstico diferencial de cuadros dolorosos no ginecolcógicos.
El tacto bimanual vaginal en posición de Trendelemburg facilita la exploración de la pelvis, especialmente en mujeres obesas.
La ultrasonografía ginecológica transvaginal es el examen complementario de mayor utilidad.
Debe realizarse una exploración ecográfica del resto de la cavidad abdominal para visualizar las vías urinarias y las vísceras del aparato digestivo

La laparascopia es el procedimiento que determina el diagnóstico definitivo.
Primero se explora el sitio de punción, la parte alta del abdomen, la región subdiafragmática, el hígado, el bazo, el estómago, el intestino, su mesenterio y la zona apendicular.

Los diagnósticos diferenciales son:
Cuadros digestivos como apendicitis, hernia inguinal o crural complicada, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal o torsión de un apéndice epiploico.
Cólico nefrítico: Aunque habitualmente no produce un abdomen agudo, puede dar un cuadro de dolor abdominal muy intenso.
Causas osteoarticulares: Sacroileitis aguda.
Causas médicas: Porfiria aguda intermitente.

Dx diferencial del abdomen agudo ginecológico:
Embarazo ectópico
Hemorragia o rotura de un folículo o cuerpo lúteo.
Proceso inflamatorio pélvico.
Hemorragia intraquística.
Rotura de un quiste ovárico.
Torsión de otras estructuras pélvicas ginecológicas (miomas pediculados, quistes paratubarios).
Síndrome de hiperestimulación ovárica.

Tratamiento:
Hay dos métodos para destorcer el quiste del ovario; laparoscopía y cirugía abierta.
El método usado depende del tipo y la condición del quiste que se va a extirpar. La cirugía abierta se practica para los quistes más grandes.
Si la paciente desea conservar la fertilidad, el tx deberá de ser conservador.

Discusión durante la clase.

Exámenes Indispensables.

ECO (en Jocotepec)
Abdominocentesis.

Causas de Caquexia.

Tuberculosis.
VIH
Cáncer.

Causas de Ascitis.

Cirrosis.
Cáncer.
Tuberculosis.
VIH.

Causas de Edema de Extremidades Inferiores.

Ascitis.
Hipoalbuminemia.

Relación entre Cáncer Ovárico y Agroquímicos utilizados en el cultivo de frambuesa.
http://www.wikilearning.com/agricultura_y_salud_pesticidas_plaguicidas_fitosanitarios_agroquimicos-wkccp-2561-1.htm

http://www.ine.gob.mx/ueajei/publicaciones/libros/314/indicadores.html

¿El Cáncer de Ovario tiene algún tratamiento?
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/celulas-germinales-ovario/HealthProfessional

Caso clínico 11/05/2006. Astenia, adinamia, pérdida de peso y crecimiento de masa en región supraclavicular izquierda en paciente femenino de 16 años

2006-05-10T23:10:00.000-05:00

Referencia:

Paciente de 16 años de edad del sexo femenino, originaria y residente de de Acatlán de Juárez, Jalisco, que acude a consulta por presentar astenia, adinamia, pérdida acelerada de peso (25kg en 1 año aproximadamente), y masa en región supraclavicular del lado izquierdo.

Ficha clínica
Nombre: G.R.E.J.
Edad: 16 años
Sexo: femenino
Edo. Civil: soltera
Lugar de residencia: Acatlán de Juárez
Lugar de nacimiento: Acatlán deJuárez
No. de registro: 06000168
Escolaridad: secundaria
Ocupación: estudiante
Religión: católica
Fecha de ingreso: 27/04/06
Fecha de elaboración: 08/05/06

Autores:
Jiménez Gómez José Alfredo
Juárez López Jesús Salvador
Zavalza Camberos Paloma Arleth

Motivo de consulta
- Astenia
- Adinamia
- Pérdida de peso
- Masa en región supraclavicular del lado izquierdo

Principio y evolución del padecimiento actual

La paciente se refiere previamente asintomática antes de iniciar su padecimiento actual, el cual comenzó aproximadamente hace un año cuando comienza con anorexia y amenorrea, a lo cual no le tomó mucha importancia, sin embargo éstos no cedieron y comenzó a notar pérdida de peso, pero de igual manera ella no lo consideró relevante.
Las causas de Amenorrea son el embarazo, enfermedades crónicas (Tb y Ca hematólogico), o pérdida de peso importante. Entre las patologías que cursan con pérdida de peso en México están en Tb,VIH, Ca, DM.
Posteriormente la paciente en el mes de octubre del año 2005 nota la presencia de una bolita en la región supraclavicular del lado izquierdo, movible, no dolorosa, de consistencia “gelatinosa” y de aproximadamente 2.5 cm de diámetro, sin embargo no decide acudir con un médico porque ella pensaba que se trataba de contractura muscular debido al estrés.
Una tumoración en la región supraclavicular se explica por la presencia de una adenopatía debida a distintos procesos tales como infeciones, neoplasias, principalmente.
Tiempo después se agregan , a los síntomas antes mencionados, astenia y adinamia, y la anorexia se vuelve más motoria, la paciente comenta: - “llegaba de la escuela y no tenía ganas de hacer nada, me sentía muy cansada, no me daba hambre, solamente me la pasaba durmiendo”-;
En lo que respecta a Astenia y Adinamia las principal patología que causa estos síntomas es la Anemia. Tomando en cuenta la tumoración antes descrita, astenia, adinamia, anorexia, pérdida de peso y amenorrea nos orienta a pensar en un proceso neoplasico compatible con linfoma.
Un día su mamá decide pesarla para cuantificar la pérdida de peso, ya que ésta era muy notoria, donde percibe que había perdido cerca de 25 Kg (pesaba 72Kg) en un periodo aproximado de 8 meses a un año, lo anteriormente descrito fueron los motivos para que dicha paciente en diciembre del 2005 decidiera acudir con un médico particular del municipio de Tepatitlán, éste le comentó que probablemente presentaba anemia y le recetó vitaminas (solamente recuerda que dichas pastillas tenía como uno de sus componentes hierro, los demás los desconoce), además ella refiere haberle comentado al médico de la “bolita” que presentaba en la región supraclavicular izquierda, misma que había continuado creciendo, por lo que el médico le comentó que acudiera al hospital de Tepatitlán para que la valoraran pero la paciente decidio terminar con el tratamiento que le prescribio el medico con el cual no notó mejoría y siguió presentando los mismos síntomas.
El manejo que se le debió dadar tuvo que haber sido pensando en que se tratara de un linfoma debiendole practicar una biopsia gaglionar para determinar si la patología que presenta la paciente es efectivamente un linfoma (Hogkiano o no Hogkiano), un proceso inflamatorio, mononucleosis infecciosa o las neoplasias malignas no linfomatosas. Además de una Biometría Hemática para determinar el grado de anemia y el manejo a seguir.
Hace un mes la astenia, adinamia, anorexia y pérdida de peso se acentúan aún más, además de agregarse distensión abdominal (“parecía embarazada”), escalofríos, fiebre de más de 38ºC de presentación predominante por las madrugadas, diaforesis profusa, edema de extremidades inferiores y crecimiento de la tumoración antes descrita.
Hace 21 días acude al Hospital Regional de Tepatitlán donde permaneció hospitalizada por 6 días debido a los síntomas antes mencionados, además de disnea de pequeños esfuerzos y cianosis periungueal, en donde se le administran suero, antipirético, se le trasfunden 2 unidades de sangre debido a que presentaba una hemoglobina de 4.3 g/dl y hematocrito de 10% y se realizan: radiografía en la cual se observa ensanchamiento del mediastino anterior, y en laTAC múltiples adenopatías retroperitoneales y presencia de tumoración pararrenal derecha, derrame pleural bilateral y pericárdico, así como hepatoesplenomegalia, por lo cual se decide enviarla al Hospital Civil Fray Antonio Alcalde para mejor diagnóstico y tratamiento. En dicho hospital la paciente al llegar continuaba con disnea por lo que se le administró oxígeno en puntilla y debido a que aún continuaba con hemoglobina y el hematocrito bajo le fueron transfundidos 3 PG.
El manejo que se le dio en el hospital regional de Tepatitlán tuvo que haber iniciado con una biopsia del ganglio en cuestión y de MO (para cancer hematologico). La TAC estuvo bien ya mostró un panorama de la extensión de la enfermedad y estructuras afectadas.

Antecedentes personales patológicos
Cirugías, traumatismos y hospitalizaciones previas negadas. Niega la ingestión de medicamentos, alergias y enfermedades previas. Transfusión hace 21 días en el Hospital General de Tepatitlán (2 PG) y hace 3 días en el Hospital Civil Fray Antonio Alcalde (3 PG); La madre de la paciente refiere que de pequeña la paciente raramente se enfermaba, y cuando lo hacía era generalmente de gripe, la paciente desconoce su esquema de vacunación.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:
FPM: 12años FUM: aproximadamente 1 año
Ritmo: Irregular G: 0 Paras: 0 C: 0
IVSA: negado.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Su vivienda cuenta con todos los servicios básicos (agua, luz y drenaje), techo de bóveda, muros enjarrados, vive con sus padres (madre de 48 años y padre de 50 años) y hermana (18 años). Su dieta es deficiente en cantidad y calidad. Trabajó durante 15 días en máquinas de coser en el mes de noviembre, pero renunció debido a los malestares que presentaba, es estudiante y actualmente está cursando la secundaria. No realiza algún tipo ejercicio. Niega el consumo de tabaco, drogas ilícitas y alcohol.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Desconoce familiares con HTA, cáncer, cardiopatía, Alzheimer, EVC y diabetes.

SIGNOS VITALES
Temperatura: 36.5 ºC
Pulso: 120/ min
FC: 120/min
FR: 36/min
Peso: 55 kg
Estatura: 1.59 m

EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL
Paciente de sexo femenino cuya edad aparente concuerda con la real, fascies incaracterística, íntegra físicamente, despierta, conciente, orientada en tiempo, espacio y persona, habitus mesomórfico, marcha normal, regular estado de hidratación, palidez de piel y tegumentos.

EXPLORACIÓN POR REGIONES:

CABEZA: normocéfalo, cuero cabelludo, pelo, cejas, pestañas y párpados normales, conjuntivas palpebrales pálidas. Pupilas isocóricas y normorrefléxicas; fondo de ojo sin datos patológicos, campimetría, agudeza visual y movilidad ocular sin alteraciones. Oídos, nariz y cavidad oral normales.

CUELLO: cilíndrico, móvil, no doloroso, sin ingurgitación yugular, ganglios palpables en ambas cadenas cervicales: del lado izquierdo presenta ganglio que sobresale de aproximadamente 5.5cm x 8cm , movible, no doloroso a la palpación, de consistencia blanda y lobulado (2) con presencia de circulación colateral, en un área de 4cm alrededor del ganglio; del lado derecho se palpa crecimiento de otro ganglio que no sobresale, solo se palpa, con las mismas características pero de 1-2 cm de diámetro sin ser lobulado ni presentar circulación colateral. No se palpa tiroides ni otras masas.

TÓRAX: normolíneo, ausencia de puntos dolorosos, campos pulmonares hipoventilados de manera generalizada principalmente en base derecha. Ruidos respiratorios normales sin presencia de estertores, sibilancias o roncus, murmullo vesicular presente. Área cardiaca rítmica y taquicárdica, choque de punta presente. Presenta soplo en foco pulmonar al inicio de la diástole. Mama sin datos patológicos.

ABDOMEN: globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, ruidos peristálticos presentes, sin dolor a la palpación superficial ni profunda, localizándose hepatomegalia de aproximadamente 3 cm por debajo del reborde costal, bazo palpable.

GENITALES: no valorados.

COLUMNA Y EXTREMIDADES: buen rango de movimiento en todas las articulaciones, sin evidencia de alteraciones en éstas. Extremidades simétricas con llenado capilar adecuado 2’. Fuerza muscular 4/5, reflejos osteotendinosos normales.

NEUROLÓGICO: sin alteraciones. .

Discusión en Clase:

Causas de Amenorrea
1.Embarazo
2.Enfermedades Crónicas (1. TB y 2. Ca hematológico)
Fiebre de origen Prolongado
Perdida importante de peso.

Causas de Perdida de Peso
1.Tb
2.VIH
3.Ca
4.DM

Causas de Tumoración en región supraclavicular
1.Adenopatía

Causa de Astenia y Adinamia
1.Anemia

Enfermedad crónica con remisiones espontánea que permite que la paciente intente trabajar
1.Tb
2.Ca

Causa de Hepatomegalia
1.Congestión
2.Algo dentro del hígado

Causa de Esplenomegalia
1. Congestión
2. Hematológicos
3. Infecciosas
4. Neoplásicos
5. Autoinmunes

Causa de Ganglios Gelatinosos
1.Tb
2.Ca Metastásico

Estudios indispensables
1. Citología Hemática y frotis periférico
2. Aspirado de Medula Ósea
3. biopsia

Diagnostico Probable
· Ca de Baja Malignidad (Linfoma)

Links:

Approach to Hodgkin's lymphoma in the new millennium

Advances in the treatment of Hodgkin's lymphoma.

Evidence that Amphotericin B Mediates Reactivation of Latent Epstein-Barr Virus in Hodgkin's Lymphoma Allowing Cytotoxicity by Acyclovir

Renal lymphoma. Atypical presentation of a renal tumor.

Linfoma de Hodgkin

Linfoma no Hodgkin

Tratamiento de LH
Las pautas de quimioterapia o radioterapia son curativas para la mayoría de los pacientes. La enfermedad ganglionar puede erradicarse en más del 95% de los casos administrando 4.000-4.400 cGy en el campo tratado durante 4-4,5 sem. Además, la irradiación de las regiones adyacentes hasta 3.600 cGy (campo extendido) es una práctica estándar, ya que la enfermedad se disemina por contigüidad linfática. Los pacientes con subclasificación E también pueden responder a la radioterapia, aunque suele recomendarse la combinación de quimioterapia y radioterapia. El tratamiento se basa principalmente en la clasificación en estadios anatomopatológicos, si bien puede considerarse la posibilidad de radioterapia primaria sin esta clasificación previa en determinados pacientes.
La enfermedad en estadios I y IIA puede tratarse únicamente con radioterapia de campo extendido que incluya todos los ganglios linfáticos, comprendiendo las áreas supradiafragmáticas y, en la mayoría de los casos, los ganglios linfáticos periaórticos hasta la bifurcación aórtica y el bazo o el pedículo esplénico. Este tratamiento cura aproximadamente al 80% de los pacientes. La curación supone estar libre de enfermedad 5 años después del tratamiento, tras los cuales son muy raras las recidivas. En los pacientes con enfermedad mediastínica voluminosa, la administración aislada de radioterapia presenta una tasa elevada de recidiva; por esta razón, se utiliza quimioterapia seguida de radioterapia, obteniéndose una supervivencia libre de enfermedad prolongada en el 75% de los pacientes. En individuos seleccionados con enfermedad en estadio IA e histología de esclerosis nodular o predominio linfocítico, puede bastar una irradiación aislada en campo mantle.
Para la enfermedad en estadio IIIA1, la irradiación ganglionar total (mantle e Y invertida) obtiene una supervivencia global del 85-90%, con una supervivencia libre de enfermedad del 65-75% a los 5 años. En casos seleccionados (p. ej., sólo enfermedad esplénica mínima), dosis menores de radioterapia (omisión del campo pélvico) son igualmente eficaces. No obstante, en la mayoría de los pacientes que se presentan en estadios clínicos IIB y IIIA1 están indicadas la quimioterapia y la radioterapia. Para la enfermedad en estadio IIIA2 suele emplearse la poliquimioterapia con o sin radioterapia en las localizaciones ganglionares voluminosas, con lo que se han logrado tasas de curación del 75-80%.
Como la radioterapia aislada no cura la enfermedad en estadio IIIB, se requiere la administración de poliquimioterapia, sola o en combinación con radioterapia. Las tasas de supervivencia oscilan entre el 70 y el 80%.
Para la enfermedad en estadio IVA y B, la poliquimioterapia, especialmente MOPP (mecloretamina, vincristina, procarbazina y prednisona) o ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina), produce una remisión completa en el 70-80% de los pacientes, permaneciendo más de la mitad libres de enfermedad a los 10-15 años. La pauta ABVD se ha convertido en la pauta estándar para la mayoría de los casos, en función de los resultados obtenidos en recientes estudios aleatorizados. Las pautas alternantes o híbridas con MOPP y ABVD no se han mostrado superiores a la ABVD en estudios prospectivos. Otros fármacos eficaces son las nitrosureas, la ifosfamida, el cisplatino, el carboplatino y el etopósido. Los pacientes que no alcanzan la remisión completa o que recidivan al cabo de 6-12 meses tienen mal pronóstico. El trasplante autólogo de médula ósea o de productos de células periféricas se ha llevado a cabo en pacientes seleccionados; las pautas convencionales de rescate no suelen ser curativas. El trasplante autólogo puede curar hasta al 50% de los pacientes que son candidatos, desde el punto de vista fisiológico, para la terapia de intensificación y que responden a la quimioterapia de inducción de rescate. El trasplante alogénico no se ha mostrado superior y no se recomienda. También se está investigando el trasplante autólogo en determinados pacientes con riesgo elevado en el momento del diagnóstico inicial.

Caso clinico del 8 de mayo 2006. Paciente femenina de 65 años de edad, con dermatosis generalizada repentina

2006-05-07T22:49:00.000-05:00

Caso clínico del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde

Caso clínico 8 de Mayo Paciente femenina de 65 años de edad que ingresa al hospital por presentar edema generalizado, dificultad para respirar y multiples lesiones dermatologícas

Arellano vázquez Jaime, Naranjo Fonseca Jorge Exay, Rubio Ibarra Patricia

Presentación de caso

Por interrogatorio mixto (paciente e hija) refiere que inicia hace 6 meses con astenia, disfagia a sólidos, con aumento del volumen de la cara , brazos, piernas y la presencia de una pápula en región externa del párpado superior del ojo derecho la cual posteriormente (al día siguiente) se convirtió en macula la cual a su vez en el trascurso de una semana se diseminó en todo el párpado derecho y posteriormente a toda la cara involucrando oídos, sin respetar surco nasogénico y luego a tórax anterior, por lo que su familia decidió llevarla con un médico particular de Autlán quien le refirió que probablemente se trataba de un virus, hongo o daño solar (realizándole prueba sanguínea y Rx de tórax) por lo que le indicaron Dicloridrato de levocetrizina 5 mg al día durante 20 días, un bloqueador solar y una loción dermatológica preparada y no especificada 3 veces al día durante un mes, notando leve mejoría.Pero 2 meses después refiere la presencia de múltiples úlceras de aproximadamente 2-3cm de diámetro las cuales iniciaron en la espalda y posteriormente en oídos, nariz, boca y tórax superior y anterior por lo que volvió a acudir con otro médico particular quien le recetó Deflazacort 6 mg cada 8 hrs., Aztemizol una cada 12 hrs. y un bloqueador solar y refiere que las úlceras desaparecieron en un lapso de 1 mes (la paciente refiere que no le fue practicado ningún estudio).Hace 1 mes refiere su familiar (hija) que la observó con aumento del volumen abdominal y úlceras en región axilar, en glúteos y genitales (con un diámetro aproximado de 1 centímetro) por lo que decide llevarla al hospital de Autlán en donde la internaron por 11 días e iniciaron el mismo tratamiento indicado por el anterior médico particular, le realizaron una TAC con ventana para el mediastino y pulmón donde se reporta una lesión tumoral en mediastino superior a la derecha de la línea media de bordes bien definidos, discretamente heterogénea con diámetro de 68 x 79 x 75mm a descartar linfoma, timoma, teratoma, también le practicaron una biopsia de piel donde se reportó una degeneración basofila de la colágena (según datos emitidos y plasmados por el hospital regional de Autlan en la hoja de egreso); le comentan que su familiar padece de IRC y problema en el hígado (mismas que fueron diagnosticadas con la TAC realizada); también le informaron que probablemente tuviera un problema de Cáncer de piel.Refiere la familiar que la paciente presentó mejoría por lo que deciden darla de alta. Refiere la paciente que al día siguiente de su egreso del hospital de Autlan presentaba debilidad en extremidades inferiores por lo cual permanecía la mayor parte del tiempo recostada.4 días anteriores a su ingreso (25 de abril) comienza con edema de piernas, brazos, cara, y con disnea paroxística nocturna, por lo que deciden acudir con otro facultativo de Autlan quien les comenta que es necesario una mejor valoración por lo que deciden traerla al Hospital Civil Fray Antonio Alcalde.

En lo que respecta a antecedentes no patológicos la paciente cuenta lo siguiente:

Habitación rentada, con piso de tierra, paredes engarradas, sin pintar, la cual tiene dos cuartos(Sin contar baños y cocina); en la que habitan la paciente y una hija. Tiene ventilación suficiente (4 ventanas). Cuenta con los servicios de luz, agua potable y drenaje. Fosa séptica.Recolección de basura cada tercer día, calles empedradas, libre de lotes baldíos, cuenta con alumbrado público .Cuenta con fauna doméstica comprendida por 5 pericos.No realiza actividad física.Tabaquismo positivo, de 40 cigarros al día por 15 años, dejando de fumar hace 6 meses. Índice tabaquico 30.Alcoholismo positivo,14 cervezas a la semana por 15 años, dejo de tomar hace 5 años. CAGE: 4. Toxicomanías Negado.Higiene inadecuada, ya que se baña cada domingo y se cambia de ropa interior y exterior cada cuatro días, solo se lava los dientes una vez al día (cuando se acuerda).Mala alimentación en cantidad y calidad, realiza 2 comidas al día. Alimentos preparados por la paciente y su hija en su hogar; emplea aceite y en ocasiones manteca. Predomina en su dieta el consumo de frijoles y huevos por lo regular a diario, verduras, frutas y carne de res y pollo una vez por semana, consume 4 tortillas al día, lácteos y leche infrecuentes (de 1 a 2 veces por semana), su dieta es alta en proteínas y carbohidratos, baja en sales. Toma agua no purificada (la cual hierve) en cantidad de 500 ml al día.Trabaja de 4-5 horas en labores domésticas, descansa 2 horas, que las dedica a platicar con sus amigas (vecinas) y duerme en promedio 9 horas.Grupo sanguíneo O Rh (+)Se desconoce esquema de vacunación.Refirió contar con una integración familiar adecuada. Sus preocupaciones se enfocan principalmente a su salud.

Signos Vitales
Tomados el 8 de Mayo

Temperatura - 36.5°C
FC - 86/min
FR - 22/min
TA - 140/90mmhg
Peso - 70Kg
Talla - 1.68
IMC - 24.8

En lo que se refiere a antecedentes patológicos:

Hospitalizaciones: Hace 2 meses por mismo problema en Hospital regional de Autlán (mencionado anteriormente en la PEPA)Hace 3 años en ocasión por hernia umbilical en Hospital de Autlán (donde permaneció 3 días en EIH)Hace 2 años por reincidencias de la hernia umbilical, en un Hospital en Manzanillo (donde permaneció 4 días de EIH).Hace 4 años en el hospital de Autlan por Histerectomía total donde permaneció 6 días internada).Cirugías Previas: En 3 ocasiones (2 por hernia umbilical y reincidencias mencionadas anteriormente; una tercera por histerectomía) Niega transfusiones, fracturas y traumatismos previos.Enfermedades actuales: IRC, lesiones dérmicas mal tratadas.Niega alergias a fármacos.

En lo que respecta a antecedentes heredo- familiares, se destaca:

Padre y Madre finados causa y edad desconocidos por la paciente.Una Hermana con DM2, Otra hermana con Cáncer de mama.Esposo finado a los 60 años por complicaciones de DM2.Tiene siete hijos (2 hombres y 5 mujeres) Cuyas edades oscilan entre 29-45 años, aparentemente sanos.Resto negados

Menciona sobre sus antecedentes gineco –obstétricos

Menarquia: 12 años, ciclos regular 30 x 3 con 3 a 4 apósitos por día.IVSA: 19 años Pareja sexuales: 1, FUP: Hace 36 añosFUM: Hace 15 años. Niega el uso de anticonceptivos u otra medida de protección sexual.G:7, P:7, C:0, A:0,Nunca sea practicado examen de Papanicolaou ni mamografía

Actitud: Se trata de paciente femenino de 65 años de edad, en la cual su edad aparente coincide con su edad real; con facie de desesperación, integridad física completa, cooperación nula durante el interrogatorio, no presenta movimientos anormales, posición libremente escogida, somatotipo endomorfico, con regular estado nutricional, marcha no valorada.

Aspecto psíquico: Orientada en espacio, tiempo y persona.

Estado emocional: desesperación.

Esfera sociocultural: Mal estado de higiene, léxico reducido y modales inadecuados.

Dermatológico: Lesiones múltiples, polimorfas, caracterizadas por maculas rojizas con escamas, formando placas que involucran (con dimensiones que van desde 1 hasta 6 centímetros de diámetro) predominantemente en cara, tórax anterior y tercio proximal y medio de ambos brazos y ambos hombros. Así como lesiones tipo ulcerativas en ambas axilas (axila derecha con lesión única de aproximadamente 0.5-1.5cm con formación de fibrina; en axila izquierda se apreció 2 lesiones de las mismas características con bordes limpios y nítidos y 2 lesiones ulcerosas en región sacra, limpias de aproximadamente de 1-2cm de bordes bien definidos.
Múltiples lesiones hipocrómicas al parecer cicatrizales en ambos gemelos.

En manos se aprecian algunas pápulas rojizas en región dorsal de articulaciones interfalangicas con predominio en interfalangicas dístales.Lesión hiperqueratosica, descamativa en región plantar de manera bilateral, así como uñas con datos de onicodistrofia en ambos pies.Cráneo: Normocefálico, sin alteraciones en volumen o movimientos, implantación de cabello frontal, temporal y occipital normal, corto, color negro, escaso, con presencia de alopecia areata difusa, seco, delgado; piel cabelluda con presencia de maculas rojizas con escamas, sin presencia de masas o nevos. Con presencia de dolor a la palpación superficial.

Química sanguínea

Datos de la paciente
Na 145.7mmol/L
K 3.67mmol/dl
Cl 110.1mmol/l
Glucosa 110.1mg/dl
Urea 26mg/dl
Creatinina 0.5 mg/dl
TP 4.8
Alb 22
ALT 22
AST 51
DHL 372
BLT 0.7
BDT 0.1
CK 498

Exploración por regiones

Ojos: Cejas escasas, mala implantación, color negro; pestañas moderadas, coloración negra, bien implantadas y distribuidas en las crestas orbitarias, párpados con presencia de maculas con escamas.
La apertura y cierre de los párpados es sincrónico; aparato lagrimal sin inflamación ni epifora.Globos oculares de tamaño normal.Conjuntivas con coloración rosa pálido; escleróticas con leve tinte ictérico; Corneas sin opacidad y sin inflamación, iris de color café claro sin alteraciones; pupilas isocoricas de 4 Mm. aproximadamente), reflejo fotomotor, de acomodación y consensual presente en ambos ojos.Fondo de ojo normal (papila obscura, relación vena/ arteria normal, no exudados, no hemorragias, cruce arterio/venoso normal y pulso venoso no notable). Campimetría completa normal

Oídos: CAE no permeable por abundante cantidad de cerumen coloración amarillo que ocluye parcialmente y no permite observar la membrana timpánica en ambos oídos.

Nariz: Con narinas permeables y mucosas pálidas, con presencia de mucosidades secas de coloración verdosa.

Boca: Resequedad labial, no signos de cortadas o abrasiones, superficie de la lengua con presencia de placa blanquecina; mucosas orales mal hidratadas, con ausencia de piezas dentales, con enfermedad peridontal, faringe hiperémica, con presencia de descarga retronasal blanquecina.

Cuello: Cilíndrico, móvil, no se aprecia ingurgitación yugular, no se palpa tiroides ni ganglios linfáticos, no hay rigidez de la nuca, ni se ausculta soplo carotídeo.

Tórax: Simétrico. Presencia de murmullo vesicular disminuido en ambos pulmones, pero más en ambas bases, no se aprecian crepitaciones.

Cardiovascular: Ruidos cardiacos disminuido en intensidad. A la inspección fue posible localizar el choque de la punta, confirmando a la auscultación encontrándose en el 5° espacio intercostal izquierdo en el ámbito de la línea media clavícular.

Abdomen: Blando, depresible, globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos peristálticos aumentados en frecuencia e intensidad en número de 7 a 8 por minuto, con presencia de cicatriz (7-8cm) pos-insicional media supraumbilical con datos de fibrosis importante en la porción inferior de la cicatriz. A la palpación profunda no se palpa hígado, ni bazo, ni adenopatías, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.

Genitales: no valorados

Extremidades superiores: Ligeramente hipotónica en bíceps y tríceps y normotónica en antebrazo, reflejos osteotendinosos (coracobronquiales, deltoides, tricipital, bicipital, radial y cubital) normales de intensidad. Fuerza muscular de 4/5 en ambas extremidades.Mano derecha con deformación radial de interfalange distal del 4to dedo.

Extremidades inferiores: Hipotónicas, fuerza de 2/5 en ambas extremidades. Reflejos osteotendinosos ligeramente disminuidos en intensidad. Edema +++ en ambas extremidades, con presencia de varices en ambas extremidades.

Neurológicos: Se encuentra en estado consiente, pares craneales normales tanto motores como sensitivos, reflejos osteotendinosos normales.

Lateralización: diestra. Glasgow 15

Estudios de laboratorio
BH
Hb 11.1
HCT 32.9
MCV 91.2
Leucositos 10,170
Neutrofilos 8690
Lin 520
Monocitos 810
Eosinofilos 50
PLT 234,200

Tiempos
TP 11.9
TPT 21´s
Fib 366mg/dl

Marco teórico Dermatomiositis

La dermatomiositis es una enfermedad del tejido conectivo que se caracteriza por la inflamación de los músculos y la piel.

Causas, incidencia y factores de riesgo

La causa de este trastorno es desconocida. En teoría, la enfermedad puede ser causada por una reacción autoinmune o o una infección viral del músculo esquelético y puede afectar a personas de cualquier edad, aunque es más común en personas entre 40 y 60 años o en niños entre 5 y 15 años.
Esta condición afecta con mucha más frecuencia a las mujeres que a los hombres. La debilidad muscular puede aparecer de forma repentina o puede ser lenta durante semanas o meses. Puede presentarse dificultad para levantar los brazos por encima de la cabeza, para levantarse cuando se está sentado o para subir escaleras.
Es posible que se presente una erupción cutánea morada rojiza y oscura en la cara, cuello, hombros, parte superior del pecho y la espalda. Puede haber dolor articular, inflamación del corazón y enfermedad pulmonar.
En algunas ocasiones, se presenta una malignidad asociada con este trastorno. Existe una condición similar llamada polimiositis cuando aparecen los síntomas sin ninguna de las manifestaciones cutáneas.

Síntomas

Debilidad, dolor y rigidez muscular
Eritema vespertilio
Párpados superiores de color morado/violeta
Debilidad muscular
Erupción cutánea roja y oscura
Dificultad para deglutir
Dificultad respiratoria
Inflamación o enrojecimiento de la piel
Signos y exámenes
Durante un examen físico, el médico identificará la debilidad muscular y la erupción cutánea caracterísitica.

Los exámenes pueden ser:

Electromiografía que muestra inflamación muscular
Imagen por resonancia magnética (IRM)
Biopsia del músculo
Creatinfosfocinasa sérica elevada
Aldolasa sérica elevada
ECG
Tratamiento
La enfermedad se trata con medicamentos corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores. Cuando se logra una mejoría de la fuerza muscular, se empieza a disminuir el medicamento lentamente, aunque la terapia con prednisona suele mantenerse de forma indefinida.
Si la condición está asociada con un tumor, ésta puede mejorar con la extirpación del mismo

Diagnóstico diferencial

El teratoma maligno es un tipo de cáncer que consiste en quistes que contienen uno o más de los tres tipos de células presentes en los embriones: células del ectodermo, mesodermo y endodermo.

Causas, incidencia y factores de riesgo

El teratoma maligno se desarrolla más frecuentemente en hombres jóvenes entre los 20 y los 30 años de edad y se localiza generalmente en el mediastino anterior (en el tórax). La mayoría de los teratomas malignos ya están diseminados (han hecho metástasis) al momento del diagnóstico y esta diseminación puede abarcar todo el cuerpo.Entre los muchos tipos de cáncer que frecuentemente se han asociado con estos tumores tenemos:
leucemia mielógena aguda (AML)
mielodisplasia (MDS)
histiocitosis maligna
rabdomiosarcoma embrional
carcinoma de células pequeñas no diferenciadas

Síntomas

Los síntomas son ocasionados por la diseminación del tumor a los tejidos circundantes y entre ellos se incluyen:
Tos
Dificultad respiratoria
Dolor torácico
Baja tolerancia al ejercicio
Fatiga

Teratoma Maduro

Se cree que estos tumores de células germinales surgen de células germinales totipotenciales del ovario. A menudo las neoplasias contienen masas calcificadas; a veces la radiografías abdominales muestarn dientes o trozo de dientes.Si se encuentra un teratoma dermoide en una mujer joven, es preferible extirparlo del estroma de ovario para conservar tejido funcional en el ovario. Estos quistes contienen tejidos ectodérmicos, mesodérmicos y endodérmicos, además de un material grueso, grasoso y adiposo, Si se derrama durante la operación pueden ocasionar peritonitis química, el 12 % son bilaterales.

Tumor de Brenner

Son tumores epiteliales que casi nunca secretan hormonas. Los elementos epiteliales son similares a los restos de Walthard y se creen que provienen de estos.
Síndrome de Meig. Se observa con ascitis con hidrotórax que acompaña a tumores ováricos benignos con elmentos fibrosos. Se cura con excisión del fibroma.

Cistoadenomas

Parecen quistes con paredes translúcidas que contienen líquido claro y esta recubierto con epitelio ciliado simple. Algunos cistoadenomas se clasifican en tumores limítrofes o adenocarcinomas de potencial maligno bajo, que se tratan con anexectomía unilateral cuando el paciente está en edad reproductiva
Quiste neoplásicos
Crecimiento de ovario de 2.5cm de diámetro.
Quiste foliculares.
Son folículos de graff que no se rompieron y aumentaron de tamaño
Quiste de cuerpo lúteo
Estas lseiones crecen de 10-11 cm, se rompen y ocasionan hemorragia grave con colapso vascular grave
Endometriomas
Son llamados quistes en chocolate

Manifestaciones de Cáncer de piel

Estas son algunas de las características para buscar:Asimetría: la mitad del área de la piel anormal es distinta de la otra mitad.Bordes: irregulares.Color: cambio de un área a otra con sombras de color canela, café o negra (algunas veces blanca, roja o azul).Diámetro: por lo general (pero no siempre) es mayor de 6mm (similar al diámetro del borrador de un lápiz).Se recomienda utilizar un espejo o hacer que alguien ayude a mirar la espalda, los hombros y otras áreas difíciles de observar

Manifestaciones sistémicas de Cáncer Neurológico

Los síntomas pueden incluir: Dolor de cabeza. La gran mayoría de los dolores de cabeza no son provocados por tumores cerebrales. Los dolores de cabeza asociados con tumores cerebrales presentan las siguientes características: Empeoran progresivamente en un período de meses o semanasEmpeoran en la mañana o provocan que despierte durante la nocheSon diferentes de los dolores de cabeza comunes Empeoran con el cambio de postura, al torcerse o toserAtaquesNáusea o vómitoDebilidad en los brazos y/o piernasPérdida de sensibilidad en los brazos y/o piernasDificultad para caminarCambios en la visiónProblemas de lenguajeSomnolenciaTrastornos de la memoriaCambios de personalidad

Manifestaciones sistémicas de Cáncer Hematológico. Cansancio. Palidez.Fiebre suave e intermitente sin causa aparente.Hematomas sin recibir golpes. Dolor de huesos y articulaciones. Hemorragias nasales y/o cutáneas Anorexia Perdida de peso Adenopatias, Cefalea ,Sudoración
Discusión

Exámenes indispensables en Autlán

Citología Hemática
Biopsia de piel
Abdominocentesis
Discusión del caso

En la clase efectuada el día 8 de mayo valoramos el caso de esta paciente femenina de 65 años de edad con dermatosis generalizada repentina y llegamos a la conclusión de que la génesis de su problema era por un cáncer.. Ya que la paciente hace 6 meses inició con astenia, discutimos que las principales causas de astenia:eran por infección viral, anemia, cáncer o alguna anomalía endocrina. La paciente también presentó hace 6 meses al iniciar su problema actual disfagia a sólidos, donde analizamos que este trastorno su causa número uno era algún cáncer o bien por candiasis esofágica. Analizamos que la causa número uno de alopecia es por cáncer y que la aparición de úlceras de 1cm repentinas en todo el cuerpo solo pudiera deberse a un cáncer

Signo o síntoma
Etiología

Disifagia a sólidos
1.Cáncer, 2. Candidiasis esofágica

Alopecia
1.Cáncer

Ictericia
1.Hemólisis,2. Daño hepático, 3. Obstructiva

Anasarca
1. IC, 2.IRC, 3. Hipoalbuminemia

Ascitis
1.Cirrosis, 2. Peritonitis, 3. Cáncer

Úlceras repentinas de 1 cm en todo el cuerpo
Cáncer

Causas de astenia
1.Infección Viral
2. Anemia
3.Cáncer

Bibliografía

Principios de Medicina Interna de Harrison

Patología Humana Robbins, Mc graw-Hill

Manual de Obstetricia y ginecología, danforth, James scott, Disaia, Interamericana

PAGINAS DE INTERES *Enfermedades de la piel Francisco Medrano González 7-1-04 http://personal.telefonica.terra.es/web/fmedranog/enfermedades_de_la_piel2004.htm#

Toc61256982 (INFORMACIÓN COMPLETA SOBRE ENFERMEDADES DE PIEL Y CÁNCER DE PIEL) *Precáncer y cáncer cutáneo (no melanoma) http://www.uv.es/derma/CLindex/CLcancer/CLprecancer.html *http://www.alemana.cl/edu/edu0020322.html INFORMACION PARA EL PACIENTE (ilustrada)

Caso clínico del 2 de mayo de 2006. Paciente femenina de 18 años de edad con metrorragia de 25 días de evolución, debilidad generalizada y anorexia

2006-05-01T22:07:00.000-05:00

Caso clínico del 2 de mayo de 2006. Paciente femenina de 18 años de edad con metrorragia de 25 días de evolución, debilidad generalizada y anorexia.

Integrantes

Alvarez Montaño Carlos Santiago
Flores Fafutis Dimitri
González Gallegos José Luis
Medina Medina Víctor

Ficha clínica

Nombre: A. D. C. M.
Edad: 18 años
Sexo: Femenino
Cama: 920
Servicio: Hematología
Lugar de Nacimiento: Guadalajara, Jalisco
Lugar de Residencia: Guadalajara, Jalisco
Estado Civil: Soltera
Ocupación: Empleada de un puesto de tacos
Escolaridad: Primaria
Religión: Católica
Fecha de ingreso: 25 de abril de 2006
Fecha de elaboración: 25de abril de 2006

Motivo de Consulta:
Metrorragia de 25 días de evolución
Palidez tegumentaria
Debilidad generalizada
Mareos

P. E. P. A.

Paciente femenina de 18 años de edad que inicia su vida sexual a principios de enero, con su novio de 17 años de edad, siendo la única pareja sexual en ambos casos hasta la fecha, teniendo cuatro relaciones sexuales, siendo la ultima a finales de enero, sin usar algún método anticonceptivo, que a principios de marzo de 2006 la paciente refiere haber presentado múltiples equimosis en miembros inferiores de diferentes tamaños los cuales tenían una etiología desconocida y una duración desde su aparición hasta su resolución de una semana, durándole dicho evento 3 semanas desapareciendo de manera espontánea. La cual el 1º de abril de 2006 comienza su periodo menstrual sin evidencia de alteraciones, el cual se torna anormal al no cesar hasta la fecha. Las características del sangrado eran mayores en cantidad en comparación a menstruaciones previas y con presencia de coágulos, refiriendo la paciente cambio de toalla 4 veces al día, anteriormente solo eran 3 cambios. La paciente refiere que hace 17 días (sábado 8 de abril) presentó cefalea en región temporal de predominio vespertino, la cual era autolimitada o cedía con el sueño, tuvo una duración de 10 días y no tomó ningún tipo de tratamiento; permanece con sangrado transvaginal sin presentar ninguna otra molestia hasta hace 8 días (lunes 17 de abril) cuando la paciente refiere comenzar con anorexia por lo cual tomaba únicamente suero además presentó fiebre no cuantificada al llegar del trabajo para la que tomó pastillas no especificadas dadas por su madre. Al día siguiente (martes 18 de abril) por la mañana se agrega al sangrado transvaginal, anorexia y fiebre: debilidad generalizada, palidez tegumentaria, nauseas, mareos sin horario específico y con predominio al levantarse de la cama, al asolearse y al caminar, también se presentaron al caminar aproximadamente la distancia de una cuadra: cansancio, disnea, taquicardia y visión borrosa, por lo que decide acudir a una consulta con una Dra. de Farmacias Similares, quien le detectó la presión baja y fiebre por lo que diagnosticó principios de anemia y como tratamiento dio medicamento no especificado para la fiebre, el dolor de cabeza y para suspender la metrorragia, el que siguió por 4 días suspendiéndolo el sábado 22 de abril sin notar mejoría a excepción de la fiebre que si cedió. El siguiente día (miércoles 19 de abril) se agregan alteraciones en el sueño (durmiendo la mayor parte del día), escalofríos nocturnos y agravamiento de la debilidad al grado de no poderse levantar de su cama, porque al intentarlo sentía que se le doblaban las piernas. El jueves 20 de abril cede la fiebre. Se mantiene en las mismas condiciones de salud hasta el domingo 23 de abril cuando se agregan vómitos después de los alimentos; el vómito era de contenido alimenticio, durándole 2 días. El lunes 24 de abril la paciente acude al servicio de Urgencias Adultos del Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde” a las 10:30 de la noche por persistencia del cuadro y agravamiento de los mareos. Es ingresada y se le transfunden 2 unidades de sangre y posteriormente, a las 3:00 de la mañana del martes 25 de abril es derivada al servicio de Hematología del mismo hospital.

Antecedentes Personales No Patológicos

Nació y reside en Guadalajara, Jalisco. Habita una casa de tipo urbano con paredes enjarradas y techo de bóveda; de 3 recámaras, y un baño. En la casa viven 12 personas. En un cuarto duerme la paciente con sus dos hermanos más pequeños, en otro cuarto, su hermano su abuelo y abuela; y en el último sus padres y 4 de sus hermanos. La vivienda cuenta con todos los servicios, el servicio de recolección de basura pasa 3 veces por semana. Convive con un perro de raza grande que se encuentra en un patio y no entra a la casa, y un gato que vive dentro de la casa. Su alimentación es a base de carne 3 veces por semana, frutas diariamente y verduras 2 veces por semana; come 3 veces al día. Regularmente bebe tres vasos de agua al día. Tabaquismo positivo de un cigarro al día desde los 12 años hasta hace 4 años el cual dejó porque al estar enferma de tos y fumar no pudo respirar, alcoholismo positivo desde los 15 años a razón de 1 cerveza cada fin de semana hasta hace 1 mes; Toxicomanías negadas. No practica deportes. Refiere tener todas las vacunas. Duerme aproximadamente entre 6 y 7 horas por la noche. Ve televisión en promedio 1 vez a la semana. Su pasatiempo es escuchar música. Se baña diariamente y lava sus dientes 2 veces al día. Cambio de ropa interior y exterior a diario. Trabajos anteriores: hace tres años trabajó en una fábrica de exhibidores para calzado moldeándolos y limpiándolo para ser empacados, dejó dicho trabajo a los 5 meses de haberlo iniciado; hace 4 años trabajó en una fábrica de calcetines cociéndolos, lo dejó a los 3 meses de haberlo iniciado; trabajó también en una fábrica de bolsas de basura, renunció a la semana por presentar ronchas rojas en extremidades superiores debidas a una alergia que le causaba el polvo de las bolsas. Las ronchas estuvieron presentes durante 2 días, recibió tratamiento inyectado no especificado y se resolvió el problema Hace aproximadamente 2 años dejo el trabajo de las bolsas. Su trabajo actual consiste en ser ayudante de un puesto de tacos durante 5 horas (de 9 de la mañana a 2 de la tarde). Desconoce su tipo de sangre.

Antecedentes Heredo-Familiares

Abuelo finado a causa de leucemia.
Primo materno finado a causa de un EVC secundario a sobredosis de droga no especificada.

Antecedentes Patológicos

La paciente refiere ser la primera vez que se encuentra hospitalizada.

Alérgica al polvo de las bolsas de plástico. Presentó ronchas rojas en extremidades superiores a la semana de estar trabajando en una fábrica de bolsas de plástico. Las ronchas estuvieron presentes durante 2 días, recibió tratamiento inyectado no especificado y se resolvió el problema.

No ha tenido transfusiones previas a las actuales.

Las enfermedades de la infancia que recuerda le dieron fueron paperas y sarampión no recordando las edades en las que las padeció.

Niega fracturas y traumatismos.

Antecedentes Ginecoobstétricos

Menarca a los 12 años.
Ritmo: 30x5 de forma regular
Fecha de última menstruación: 1º de abril de 2006
IVSA: enero de 2006 (hace 3 meses y medio aproximadamente)
Fecha de última relación sexual: Últimos días de enero.
Anticoncepción: Negada
Parejas sexuales: Una, la paciente desconoce si esta tiene el pene circuncidado.
Gestas: 0; Para: 0; Abortos: 0.
No se ha realizado el examen de Papanicolaou.

Exploración Física

Signos vitales:
TA: 100/70mmHg (Dicha medición se tomo con la paciente acostada, no se realizo la toma de la presión parada.)
FC: 54 por minuto FR: 18 por minuto Temperatura: 37.1ºC

Apariencia General:
Actitud: Cooperadora, habito corporal ectomórfico, integra en su cuerpo, conformación armónica, con aparente buen estado de nutrición, buen estado de hidratación, la edad concuerda con la dicha por la paciente, no presenta movimientos anormales, marcha no valorada.
Aspecto psíquico: Orientada en espacio, tiempo y persona. Estado emocional: Tranquila.
Esfera sociocultural: Buen estado de higiene, buen léxico y modales.
Piel: No se encuentran, petequias, sangrado de encías, cambios en las articulaciones o equimosis, además la paciente niega haber tenido, petequias, sangrado de encías, cambios en las articulaciones o equimosis.
Cráneo: Buena implantación de cabello. Normocéfalo, no presenta hundimientos, crepitaciones ni cicatrices. Pulsos temporales presentes. No hay dolor a la palpación.
Cara: Simétrica, sin presencia de vello facial; sin dolor a la palpación.
Ojos: Buena oclusión de párpados, conjuntivas pálidas sin datos de sangrado. Escleróticas hidratadas y con buena coloración. Córnea lisa, brillante, transparente sin irregularidades. Movimientos oculares presentes y correctos en todas direcciones. Pupilas isocóricas. Reflejo Consensual, fotomotor y motomotor presentes. Fondo de ojo sin de sangrado.
Oídos: Pabellón auricular simétrico, con buena implantación, flexible, sin deformación, buena coloración, sin lesiones o nódulos, sin dolor. Región mastoides no dolorosa; canal auditivo externo sin secreción, canal auditivo con presencia de cerumen en regular cantidad, membrana timpánica no apreciable por presencia de tapón de cerumen.
Nariz: Narinas permeables, con buena coloración de mucosas, sin inflamación.
Cavidad oral: Buena coloración de mucosa, piezas dentales completas. Lengua movible y de buena coloración. Paladares sin datos patológicos aparentes. Reflejo vagal presente, encías si datos de sangrado.
Cuello: Cilíndrico, regular, móvil. Sin ganglios a la palpación. Pulsos carotideos presentes.
Tórax:
- Cardiológico: A la auscultación presenta bradicardia, ligeramente audibles, rítmicos. Sin soplos ni ruidos agregados.
- Pulmonar: Campos pulmonares bien ventilados, sin presencia de estertores. Murmullo vesicular presente. Amplexión y amplexación normales.
Abdomen: Abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación superficial, ligero dolor en epigastrio y en punto de Murphy sin rebote positivo. Simétrico. Ruidos peristálticos presentes y normales. A la percusión presenta timpanismo en casi toda su extensión. Se palpa borde hepático 3cm por debajo del reborde costal. No se palpa bazo.
Extremidades:
Normotróficas, normotónicas, normorrefléxicas; sin datos patológicos aparentes.
Neurológico:
Pares craneales conservados. Bradipsiquia, bradilalia.

Exámenes indispensables:

Biometría Hemática
Examen Ginecológico

Hallazgos seleccionados:

Conglomerado

Equimosis
Metrorragia de 25 días de evolución.

Causas de Equimosis:
Lesión o trauma
Reacción alérgica
Trastornos autoinmunes
Infección o enfermedad viral que afecta la coagulación de la sangre
Trombocitopenia
Tratamiento médico, incluyendo radiación y quimioterapia
Medicamentos antiplaquetarios como clopidogrel (Plavix)
Hematoma (equimosis)
Parto (petequias en el recién nacido)
Envejecimiento de la piel (equimosis)
Púrpura trombicitopénica idiopática (petequias y púrpura)
Púrpura de Henoch-Schonlein (púrpura)
Leucemia (púrpura y equimosis)
Medicamentos
anticoagulantes, como warfarina o heparina (equimosis)
aspirina (equimosis)
esteroides (equimosis)
Septicemia (petequias, púrpura y equimosis)

Causas de Metrorragia:
Anovulación (los ovarios no logran producir, madurar o liberar los óvulos)
Pólipos endometriales (el endometrio es el revestimiento interior del útero)
Hiperplasia endometrial (engrosamiento/aumento de la pared uterina)
Cáncer endometrial
Fibroides uterinos
Funcionamiento pituitario y tiroideo anormal
Complicaciones del embarazo como aborto espontáneo o embarazo ectópico (cuando un óvulo fertilizado se implanta en algún lugar diferente al útero)
Cambios hormonales como la menopausia
Cambios en las pastillas anticonceptivas o los estrógenos que se toman
Uso de ciertos medicamentos como esteroides o anticoagulantes (por ejemplo, warfarina o coumadina)
Uso de un dispositivo intrauterino (DIU) para el control natal
Trauma reciente, cirugía u otro procedimiento uterino
Enfermedad inflamatoria pélvica u otra infección
Estrés, cambio en la dieta o rutina de ejercicios, pérdida o aumento de peso reciente, viaje o enfermedad

Exámenes laboratoriales:

24/04/06

Biometría hemática

Leu 6.01

%
Neu 74.76
Lin 20.42
Mon 4.60
Eo 0.040
Ba 0.18

#
Neu 4.49
Lin 1.23
Mon 0.28
Eo 0.00
Ba 0.01

Erit 1.340 L 10^6/ML.
Hb 3.21 cL g/dl.
HCT 9.95 cL %
VCM 74.2 L fL
HCM 23.98 aL pg
CHCM 32.28 L g/dl.
ADE 19.89 aH %
PLQ ------ 10^3/ML
VMP ------ fL.

Tiempos de coagulación

TP 14.9s 50% 1.5
FIB 324 mg/dl.
TTPA 26.3s 0.88R.

25/04/06 (urgencias)

Química sanguínea

Na 139.8 mmol/L.
Cl 110.9 mmol/L.
Glu 110.0 mg/dl.
Urea 29 mg/dl.
Crea 1.1 mg/dl

Química sanguínea

Na 131.7 mmol/L.
K 3.39 mmol/L.
Ca 7.8 mg/dl.
Mg 2.1 mg/dl.
Glu 88 mg/dl.
Urea 23 mg/dl.
Crea 0.9 mg/dl.
URI C 3.3 mg/dl.
TP 5.1 g/dl.
ALB 2.9 g/dl.
TBIL 1.8 mg/dl.
DBIL 0.3 mg/dl.
AST 176 IU/L.
ALT 78 IU/L.
LD 381 IU/L.
GGT 52 IU/L.

Preguntas que surgieron en clase al discutir el caso

1. ¿Es la paciente promiscua? ¿Su novio es promiscuo?

La paciente niega ser promiscua y dice que su novio tampoco lo es, y además cometa que tanto ella como su novio son la primera pareja sexual que han tenido.

2. ¿Cómo se practica un aborto en México?

http://ccp.ucr.ac.cr/ac/gonzalez.pdf

http://www.revistavertigo.com/historico/14-9-2002/aborto.html

3. ¿Qué es la pastilla del siguiente día?

http://www.demysex.org.mx/nuevo/anticoncepcionemergencia.htm

4. ¿Cuáles son las complicaciones de la aticoncepción del siguiente día?

http://www.gire.org.mx/folleto.pdf

5. ¿Qué causa mareos al levantarse de la cama, caminar, asolearse?

Hipotensión Postural

6. Que es Hipotensión Postural?

La hipotensión ortostática es un padecimiento anormal de la regulación de la presión sanguínea al ponerse de pie. Cuando se pone de pie después de estar recostado o sentado, la presión sanguínea disminuye dramáticamente (más de 20/10 mm Hg).

http://healthlibrary.epnet.com/GetContent.aspx?token=c905f6c8-fb81-4c5f-9ac5-57abe8fde16b&chunkiid=104084

http://www.saha.org.ar/temas/hipotension.htm

7. ¿Qué produce la Hipotensión Postural?

La hipotensión ortostática se debe a varias causas.
La hipovolemia es la causa más común. Se puede deber a:
Uso excesivo de medicamentos diuréticos (furosemida, bumetanida, ácido etacrínico)
Medicamentos vasodilatadores (preparaciones de nitrato, bloqueadores de Ca o inhibidores ACE)
Deshidratación
Descanso prolongado en cama
Enfermedad de Addison (con consumo inadecuado de sales)
Reflejo autónomo (nervio) dañado debido a ciertas enfermedades:
Diabetes
Anemia perniciosa
Amiloidosis
Síndrome Guillain-Barre
Síndrome de Riley-Day
Síndrome de Shy-Drager
Disminución en la contractura del músculo cardíaco o la respuesta vascular
Algunos medicamentos:
Inhibidores de óxido de monoamino (inhibidores MAO) (isocarboxácido, fenelzina, tranilcipromina)
Antidepresivos tricíclicos (nortriptilina, amitriptilina, desipramina, imipraminaprotriptylina
Antidepresivos tetracíclicos
Medicamentos antipsicóticos de fenotiazina (clorpromazina promazina tioridazina
Quinidina
Levodopa
Barbitúricos
Alcohol

8. ¿Por qué fue a Farmacias Similares?

http://www.farmaciasdesimilares.com.mx/historia.htm

http://www.terra.com.mx/noticias/formato.asp?articuloid=139058&paginaid=1&formatoId=2

9. ¿Qué se festeja el día del trabajo?

http://es.wikipedia.org/wiki/D%C3%ADa_Internacional_del_Trabajo

10. ¿Indicaciones de las transfusiones?

Hb entre 7 y 9 g/dl pacientes:
Mayores de 65 años
Con enfermedad cardiaca
Con infarto del miocardio
Hb menor a 7 g/dl pacientes:
Con síndrome de gasto cardiaco aumentado
Con sangrado activo
Trasnfusión de sangre completaIndicada cuando la pérdida de sangre es suficiente como para producir hipovolemia, la sangre completa proporciona la capacidad de transportar oxígeno como expandir también el volumen.Transfusión de hematíesIndicada en caso de anemia sintomatica refractaria a tratamiento específico o que requiere una correción urgente. Las trasnsfusiones de concentrados de hematies pueden estar indicadas en pacientes sintómaticos con enfermedad cardiovascular o pulmonar cuando la Hb está entre (7 y 9 g/dl). La transfusión es casi necesaria cuando la Hb es menor a 7 mg/dl.Una unidad de concentrado de hematíes eleva la Hb de 1g/dlOtras indicacionesTratamiento hipertransfusional para bloquear producción de células defectuosas (talasemia, drepanocitosis)*Exanguinotrasnfusión; enfermedad hemolítica del recién nacido*Receptores de transplante , reduce el rechazo de transplantes de riñon de cadáveres.

11. ¿Cuáles seria una buena información del grupo, para que la gente acuda a buenos servicios de salud?

Un buen servicio de salud es el que ofrece un tracto digno, respetuoso, con interés y comprensión en el paciente; debe brindar información completa, oportuna y veraz, satisfacer las necesidades, dar atención efectiva, eficiente y con equidad, y el cual esté en constante innovación y mejora continua.

12. ¿Hacinamiento: Que enfermedades son las que pueden inducir sangrado son producto del hacinamiento?

Enfermedades producidas por Hacinamiento:
Cólera
Diarrea no específica
Difteria
Infecciones respiratorias agudas (IRAS)
Infecciones de la piel
Meningitis meningocócica
Pediculosis
Peste
Salmonelosis
Shigelosis
Tuberculosis
Fiebre tifoidea
Tos ferina
ETS/SIDA
Enfermedades infecciosas oftalmológicas y conjuntivitis

13. ¿Tramiten los gatos y perros algo que pueda causar hemorragia?

http://www.colvet.es/Infovet/sep00/ciencias_v/articulo1.htm

http://aapredbook.aappublications.org/cgi/spanish_pdf/2003/1/A.VIII.pdf

14. ¿Qué es la especialidad de medicina del trabajo?

La Medicina del Trabajo ha sido definida por la Organización Mundial de la Salud como:

«La especialidad médica que, actuando aislada o comunitariamente, estudia los medios preventivos para conseguir el más alto grado de bienestar físico, psíquico y social de los trabajadores, en relación con la capacidad de éstos, con las características y riesgos de su trabajo, el ambiente laboral y la influencia de éste en su entorno, así como promueve los medios para el diagnóstico, tratamiento, adaptación, rehabilitación y calificación de la patología producida o condicionada por el trabajo.» La formación en la especialidad de Medicina del Trabajo tiene como objetivos principales el aprendizaje de los conocimientos, técnicas y habilidades relacionadas con:

a) La prevención del riesgo que puede afectar a la salud humana como consecuencia de las circunstancias y condiciones de trabajo.
b) Las patologías derivadas del trabajo, en sus tres grandes vertientes de accidentes de trabajo, enfermedades profesionales y enfermedades relacionadas con el trabajo y, en su caso, la adopción de las medidas necesarias de carácter preventivo, diagnóstico, terapéutico y rehabilitador.
c) La valoración pericial de las consecuencias que tiene la patología derivada del entorno laboral para la salud humana, en particular en el caso de las incapacidades.
d) La formación e investigación sobre la salud de los trabajadores y su relación con el medio laboral.
e) Las organizaciones empresariales y sanitarias con el fin de conocer su tipología y gestionar con mayor calidad y eficiencia la Salud de los trabajadores.
f) La historia natural de la enfermedad en general, y en particular, el estudio de la salud de los individuos y grupos en sus relaciones con el medio laboral.
g) La Promoción de la Salud en el ámbito laboral.

15. ¿Es hereditaria la Leucemia?

La leucemia mielocítica crónica usualmente está asociada con una anomalía cromosómica llamada el cromosoma Philadelphia.

16. ¿La Historia de la circuncisión?

http://www.urologiaaldia.com/VOLUMENES/PDF/historiadelacirc.pdf

17. ¿A que edad se practica el primer examen de Papanicolau?

Las mujeres deben hacerse pruebas de Papanicolaou al menos una vez cada 3 años. La primera prueba se debe realizar tres años después de tener relaciones sexuales por primera vez, o a más tardar a los 21 años de edad

18. ¿Se puede morir una paciente por realizar maniobras para identificar Hipotensión Postural?

No, no puede

19. ¿Como se previene la Hipotensión Postural?

Al levantarse de la cama sentarse en el borde de la cama y contar hasta 60, después pararse y contar hasta 60, caminar un paso y contar hasta 60, si se manifiesta la hipotensión postural, regresar a la posición anterior.

20. ¿Cómo se trata la Hipotensión Postural?

El tratamiento para la presión ortostática depende de la causa.
Los Tratamientos Incluyen:
Ajuste de la Dosis o del Tipo de Medicamento
Cuando la hipotensión ortostática se debe a la hipovolemia relacionada con los medicamentos, se debe hacer un ajuste en la dosis o descontinuar el medicamento para revertir la enfermedad.
Tratamiento para la Deshidratación
La hipotensión ortostática que resulta de la deshidratación, se trata con reemplazamiento de líquidos y electrolitos (principalmente sodio).
Descanso en Cama Minimizado
Si el descanso en cama provoca la hipotensión ortostática, los síntomas se pueden mejorar al incrementar el tiempo sentado en la cama.

Pasos
Tratamiento
I
Sal , ganancia de peso ,levantar cabecera ,medias elasticas,ejercicio
II
Fludrohidrocortisona , Vasopresina (Desmopresina oral o nasal)
III
Vasoconstrictores con o sin betabloqueantes con ASI
IV
Indometacina ( Otro AINE ;Ibuprofeno ,diclofenac)
V
Marcapaseo Auricular

21. ¿Cuál es la exploración dirigida a piel?

Esta dirigida a buscar petequias, equimosis, articulaciones normales, hemorragias ungueales, cicatrices.

22. ¿Que prueba se hace al momento de la exploración física para buscar sangrado?

La prueba del torniquete, al Tamar la presión dejar insuflado el brazalete 60 segundos, después observar si hay formación de equimosis.

23. ¿Cuándo dejo el trabajo de las bolsas?

Hace aproximadamente 2 años dejo el trabajo de las bolsas

24. ¿Niega la paciente haber tenido, petequias, sangrado de encías, cambios en las articulaciones, equimosis?

La paciente niega haber tenido todo lo anterior en esta ocasión.